關於 hyperchloremic acidosis ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

加護病房查房日誌20180316
Buffered crystalloid versus isotonic saline
許多用於重症病人的fluid resuscitation會用hyperchloremic，例如isotonic saline，但有可能會引起hyperchloremic metabolic acidosis。所以有人建議用低氯濃度的溶液，叫做buffered or balanced crystalloids，包括lactated-Ringers solution, lactated-Hartmann solution, 0.45 percent saline solution with 75 mmol/L of sodium bicarbonate, or Plasma-lyte等
不過我認為應該依照病人實際的情況，可能引起的副作用，例如: hyponatremia [Ringer’s lactate] and hyperchloremic acidosis [normal saline]，還有醫院本身的品項與醫師喜好而定。
其實理由是，目前仍無理想或標準的給法，從隨機研究中也沒有看到一致性對於死亡率或腎功能的好處。
在比較早期的研究，對於balanced crystalloids和isotonic saline，兩者誰優誰劣，仍有爭議。(這邊細節不說)
但在2018年三月，有兩個大型的研究，發表在NEJM，針對重症與非重症的病人，balanced crystalloids的好處。
1. 其中一個研究納入15,802成人，來自於同一家醫院，五個加護病房發現balanced crystalloids (lactated-Ringers solution or Plasma-Lyte A)和isotonic saline相比，會減少統整性的結果，包括任何原因導致的30天死亡，新發生洗腎，持續性腎功能不全(14.35 versus 15.4 percent)，但是每一個結果分開獨立來看，則無顯著差異 (N Engl J Med. 2018;378(9):829. Epub 2018 Feb 27. )。
2. 另一個收入13,347非重症病人的研究，同樣發現balanced crystalloids有類似的好處，降低綜合性結果(4.7 versus 5.6 percent)N Engl J Med. 2018;378(9):819. Epub 2018 Feb 27.
其實，目前看來，這兩個研究雖然樣本數很大，但是仍有些缺點，例如: 研究的族群異質性太高等，不過近期也沒有更好的研究正在進行，我們仍缺乏足夠的證據來幫助臨床醫師決定要用何種藥品。
老師來問問大家，你們都會用那種呢?
Isotonic saline請+1，balanced crystalloids，如lactated-Ringers solution請+2，歡迎底下留言分享。
#重症醫學
#醫藥新知

加護病房查房日誌20150630
在上課前，請各位同學，再幫忙一起祈禱與集氣。
今天要跟大家講中重度燒傷病人的輸液補充，資料來源: uptodate: emergency care of moderate and severe thermal burns in adults.簡介如下:
1. 因myocardial depression和微血管通透性增加而導致大量體液外移，而使血管內的體積減少，進而造成Burn shock。
2. 所以需要積極的補充液體，若太慢或不適當都有可能增加死亡率，另外補充後須監測血壓與尿量。
3. 補過頭也不行，反而造成acute respiratory distress syndrome, pneumonia, multiorgan failure等，國外研究指出可能約58%的病人補過頭。
4. 適當的輸液尚未確立，但大多選擇lactated Ringer’s solution(LR)，因為給大量的normal saline可能會造成hyperchloremic acidosis，而LR中有生理主要的電解質和lactate可減少其發生率。另外Hartmann’s solution，類似LR的輸液也是可以選擇的。
5. 但是在一開始給予colloids or hypertonic saline仍是有爭議的，像albumin or dextran，因為貴，而且過去的研究指出和crystalloids相比，死亡率並沒有改善。
6. 最後講一下預估一開始輸液的需要量，昨天有同學有留言分享: (燒傷面積成體重乘4，前八小時給完二分之一的液體)，非常感謝他的分享。老師在uptodate中看到好幾個公式(Parland, or modified Brooke formula)，其中Parkland crystalloid estimate，就像昨天同學分享的一樣，大家可以看圖片。當一個病人是50公斤，non-superficial burn燒傷面積是50%，那所得第一天要給的總量是10000 ml，以LR 500 ml/bt, 一天就要20 bt了。
7. 補充說明:一般依照灼傷所造成的皮膚傷害的深淺，會把灼傷分為幾種等級：
一度灼傷 (superficial / epidermal burn)：只有傷害到表皮層。通常表現為皮膚局部紅、腫、疼痛，發熱。復原快，不會留下疤痕。
二度灼傷 (partial thickness burn)：傷害到部份的真皮層，表現的特徵為劇烈的疼痛並有水泡的產生。一般會再細分為深淺兩種:
淺二度灼傷 (superficial dermal burn)：是傷害到較淺的顆粒真皮層，復原較深二度灼傷快，較不會留下疤痕。
深二度灼傷 (deep dermal burn)：則是傷害到較深的網狀真皮層，復原時間較久，有時需要植皮手術才會全癒。
三度灼傷 (full thickness burn)：真皮層全部被破壞，傷害到達皮下組織層。皮膚會呈蠟白色，或焦炭狀，堅硬且不會疼痛，無法自行癒合。甚至傷害到皮下組織層以下的肌肉和骨骼等組織。