【藥事知多D】Bismuth Subsalicylate vs Tetracycline？鷸蚌相爭，漁人得利？
藥罐子曾經說過Bismuth Subsalicylate是四合一療法(Quadruple Therapy)的其中一員，適用於治療對幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, H. pylori)呈陽性的腸胃潰瘍(H. pylori-positive Ulcers)。[1]
既然是「四」合一療法，除了Bismuth Subsalicylate外，自然還有三位尚未登場的三巨頭湊成四天王。
一般而言，其餘三種藥分別是Metronidazole、Omeprazole、Tetracycline。
不過任誰都知道所有組合總有合得來、合不來的時候。
其中這四天王裡面便有兩種藥鬧不和……
這兩種藥便是Bismuth Subsalicylate、Tetracycline。
這場內訌的肇因是Bismuth Subsalicylate在酸性的環境下（胃液）便可能會進化成為Bismuth Oxychloride，然後黏附在胃壁上形成一層薄膜，如同「烏蠅紙」一樣吸附胃黏膜主細胞(Gastric Chief Cell)所分泌的胃蛋白酶(Pepsin)，抑制胃蛋白酶的活性。
不過Tetracycline偏偏就是同時能夠被吸附在Bismuth Subsalicylate這張「烏蠅紙」上，便可能會妨礙Tetracycline在腸道的吸收，削弱藥效。
所以要是需要服用Tetracycline，一般建議至少相隔兩小時服用，目的在製造不在場證明，盡量減低兩者同時在胃部相遇的機會，避免出現藥物相沖的機會。
不過凡事總有例外。
實際上，這種四合一療法便是一個例外。
為什麼？
答案很簡單，因為這一次的戰場是胃壁而對手是幽門螺旋桿菌。
唔……這到底有什麼關係呢？
其實幽門螺旋桿菌一直屯兵胃壁，牢牢依附在胃壁上，據險自守，在這個情況下，最理想的服用時間反而不是分開服用，因為這可能會促進Tetracycline在腸道的吸收，減少藥物停留在胃部的時間，從而便可能會分散兵力，反而可能會削弱藥效，不利用藥。
一般建議最理想的服用時間其實是同時服用[2]，反其道而行之，刻意讓Bismuth Subsalicylate跟Tetracycline合兵，減少Tetracycline在腸道的吸收，爭取Tetracycline停留在胃部的時間，從而集中兵力發揮最理想的藥效。
所以這次用藥方略反而是盡量減少生體可用率(Bioavailability)，簡單說，生體可用率愈低，效果反而愈理想。
在兵法上，這是一種「奇正之變（《孫子兵法．兵勢》）」。
在這裡，奇正互變，兵家大忌反成致勝之道。
對，在用藥上，還是需要因時制宜，臨場應變。
用藥之道，存乎一心。
在相當程度上，用藥如用兵便是這個意思。
常言道：「鷸蚌相爭，漁人得利。」在這個例子裡，鷸、蚌分別便是Bismuth Subsalicylate、Tetracycline，至於不用問，漁人當然是用藥者，對吧？
能夠將用藥這門科學與藝術的結晶發揮到極致，當然是一個上乘的漁人！
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Reference:
1. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2011;377:905.
2. Janis Bonat, Catherine Dragon, Virginia P. Arcangelo. Gastroesophageal Reflux Disease and Peptic Ulcer Disease. In: Pharmacotherapeutics for Advanced Practice: A Practical Approach. Lippincott, Williams, & Wilkins. 2nd ed. 2006;29:372-385.
