關於 下降器種類 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

😀😀😀
最近有粉絲私訊給我，醫師建議她每天補充Q10維持青春活力，他希望我能講解一下什麼是Q10，我也有補充Q10的習慣，所以我整理了一些Q10近來相關的知識給大家參考
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◎輔酶 Q10 是甚麼？
輔酶 Q10 是一種苯醌(benzoquinone)化合物可由人體天然合成。輔酶Q10 is能被身體細胞利用參與有氧呼吸、有氧代謝、氧化代謝、及細胞呼吸等過程。經由這些過程，線粒體產生能量供給細胞生長和維持。輔酶Q10也被身體用作內因性抗氧化劑。抗氧化劑是一種保護細胞免受活化自由基的傷害, 活化自由基常是高度活化的氧原子，過多會破壞細胞的重要成分，如DNA和脂質。 另外血漿中的輔酶Q10 常在研究中被用來測定身體的氧化壓力。
輔酶Q10 is 存在於大多數組織中，但濃度最高的是以下器官：心、肝臟、腎臟、胰腺。最低濃度在肺部。
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◎輔酶 Q10減少的原因
輔酶 Q10是我們身體不可或缺的一部分，但在組織的量會隨年齡而下降，在20歲時就減少了。輔酶Q10的減少意味著能源產量正在下降。 支援健康的力量正在減弱。這是因為需求量增加而製造能力卻降低，也有是因為攝取合成的前驅物不足。

體內器官輔酶Q10的減少(參考附照片)
※1 Kaien A et al (1989) Lipids 24(7):579-584
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除年齡老化因素外，壓力、抽菸、過度運動也會消耗體內輔酶Q1，因此補充足量就顯得很重要。
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◎輔酶 Q10 在人體的正常範圍是多少？
人類正常血液值範圍約0.30至3.84 µg/mL.
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◎甚麼是還原輔酶Q10
輔酶Q10有兩種類型：氧化型和還原型？ "氧化型"輔酶Q10吃進去時，需在體內轉化為"還原型"後才能用。還原輔酶Q10補充劑是可立即在體內使用的型式。
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◎還原輔酶Q10"的三個主要作用
作用一： 提供維持生命和活動所需的能量
我們吃進去的營養素-醣類和脂肪會經過身體消化吸收轉換成能量才能維持生命和活動所需，能量的製造是由細胞中的線粒體產生。 營養素、氧氣和還原輔酶Q10"等等參與這複雜的能量產生過程，所以我們每天都需要還原輔酶Q10。。

作用二：防止活性氧自由基氧化身體
人類不能沒有氧氣，但一些氧氣在體內會變異為高度反應活性的氧氣。活性氧（自由基）是分解有害物質的必要方法，活性氧的氧化反應與抗氧化防禦反應之間的平衡，是保護生物體免受活性氧的傷害，活性氧如果過多，就會積聚在體內，造成氧化壓力，過多活性氧(自由基)所產生的氧化壓力，會導致衰老並影響健康。還原輔酶Q10具有高抗氧化作用，清除體內產生的活性氧來預防氧化壓力。

作用三：幫助一氧化氮產生
血管內皮細胞位於血管的最內層，在維持血管健康方面起著非常重要的作用，但血管必須柔軟、收縮和擴張才能發揮作用。血管內皮細胞合成一氧化氮（NO）就是負責這些作用。 還原輔酶Q10經由幫助形成eNOS(內皮一氧化氮合成酶)體來促進NO生產。 (※8)
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◎還原輔酶Q10的運用
CoQ10 雖然FDA沒有批准去治療任何疾病狀況，但是被許多醫師推薦病人當營養補充品食用

我由目前所讀到的醫學期刊中整理出大約心得報告
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◎輔酶Q10可能有幫助的狀況
提振精神：現代人普遍存容易覺得缺乏活力及耐力、容易累，運動後或勞動後，恢復體力時間要很久，在家庭及工作上總是力不從心。有一控制研究（為期8天，對象為17位健康受試者）指出，在執行物理任務後，給予輔酶Q10（300毫克）的對象其主觀感覺及恢復期均較安慰劑組來的有精神。
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◎還原輔酶Q10是否安全
耐受性良好，基本上食用後不太會感覺到刺激。。
輔酶Q10 作為膳食補充劑是安全的。
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🦻🦻🦻長輩聽不清楚，配戴助聽器要注意什麼❓耳鼻喉科醫師告訴你👈👈👈

⭕根據世界衛生組織的統計，全球患有聽覺損失人口約超過5%，其中65歲以上長者聽覺受損的比例更高達1/3！

從工作、人際關係到情緒健康，嚴重的聽力損失會對生活帶來重大影響，此外，許多研究也發現老年人聽力缺失若未經治療，將和阿茲海默症或其他類型癡呆症的風險增加相關。不過，只要透過配戴助聽器或適當治療，仍然可以維持一定的聽力、參與對話，有助預防認知功能的下降。

⭕生理退化、接觸噪音，都會讓聽力退化

老年聽力障礙又稱「老年性重聽」，是因年齡增長而產生的生理退化現象，大多是感音性、神經性聽力障礙，其中對高頻聲音的聽力變差是常見症狀。也就是說，假如我們為了讓長輩聽清楚而提高聲音說話，聲音變得較尖較細時，長輩反而更難聽得清楚。
老人家的聽力除了會受到聽神經和耳蝸退化的影響，另一方面和他們腦部的語音辨識力比較差也有關係。比方說，可能會出現聽得到聲音但聽不懂內容，這時不僅牽涉到聽覺神經，也與大腦中樞的辨識能力密切相關。
隨著年紀逐漸增長，聽力便隨之退化的原因，目前醫界歸納出內在和外在兩大因素。

✅老化原本就是自然的生理趨勢，然而有些人退化速度快、有些人退化速度比較慢，目前認為是" 遺傳基因"
的影響所致。不過，單純因老化引發的聽力障礙的情況並不多，老年性聽力障礙大多與外在因素有關。

✅外在因素包括娛樂、職業性與一般環境噪音，例如演唱會、職場噪音、造勢晚會等，都會讓耳朵受到傷害的機率跟著變高。
此外，假使長輩有心臟血管疾病、糖尿病、聽神經瘤或病毒感染造成內耳發炎，或者是服用了耳毒性藥物，也會加重聽力的惡化。

⭕避免聽力損傷惡化，留意5大警訊
當銀髮族聽力下降到某種程度，一般來說是中度以上、聽力損失高於40分貝的人，就需要搭配助聽器來延緩聽力退化的狀況。然而，臨床上卻碰到不少人根本不知道自己應該配戴助聽器，提醒家中長者若有以下情況，應盡快尋求耳鼻喉專科醫師的診斷
評估。若確認聽力變差是因退化造成，就要認真考慮配戴助聽器來改善生活品質。
1. 與人溝通時常發生困難
2. 經常請人重複說話內容
3. 看電視機或聽音樂時，音量很大聲
4. 常常聽錯話，造成誤會
5. 因聽力關係已對社交、生活造成影響
除了上述日常生活中可發現的徵兆之外，有疑慮的人也可以透過「線上聽覺自評問卷
（https://goo.gl/forms/gE0qOvVFyMhewQTk2）進行初步的聽力篩檢。

⭕選購助聽器前，耳朵及聽力檢查不可少
當家中年長的父母有聽不清楚的困擾時，先別急著購買助聽器！建議第一步必須先前往具備" 聽力檢查項目"的耳鼻喉科門診就醫，接受耳部的檢查以排除耳垢填塞、慢性中耳炎、慢性中耳積水等疾病導致的聽力損失；並從聽力檢查進一步判斷是屬於傳導性聽損或是感音神經性聽損。
透過聽力檢測，不僅能得知聽力損失的程度，對於選配合適的助聽器更是一項最重要的依據。由於現在的助聽器大多為數位式設計，需根據患者的聽力損失圖形和損失程度，透電腦軟體將數據輸入到助聽器內。這樣一來，助聽器才能因應不同患者的個人狀態，給予客製化的調整。所以挑選助聽器之前，務必先了解自己的聽力狀況並取得聽力檢查圖。

⭕第一次配戴助聽器，良好適應的4個技巧
助聽器是一種戴在耳朵裡的小型電子設備，它能將聲音擴大使其更響亮、更清晰，幫助聽力缺失的人聽見；但無法讓已經受損的聽力恢復正常，也不能原本健全的耳朵功能。因此，呼籲不要對助聽器有過多的期待，以為只要配戴上去就可以回到年輕時的聽力水準。
除此之外，就算是功能頂級的助聽器，剛開始配戴可能都需要一段時間來適應助聽器和它所傳輸的各種聲音，所以要有耐心讓自己慢慢習慣，直到可以舒適地配戴助聽器為止。

以下是幾個適應助聽器的小技巧：
1. 早期先短時間配戴，習慣之後再逐漸加長配戴的時間。
2. 先從安靜的環境開始使用，待適應變化後再逐漸轉移到餐廳、賣場等嘈雜的環境。
3. 不妨多試驗幾次，找出助聽器在何時、何地、什麼情況下和自己最適合，能達到最佳的助聽效果。
4. 若有任何問題或疑慮，應加以記錄，最好能將你在不同環境中配戴助聽器的經歷寫下來，後續可以讓驗配師進行必要的調整。
配戴助聽器後通常還需要多次的微調，所以記得要挑選一家可以提供全方位檢查與規劃、助聽器樣品種類齊全，且售後服務良好的助聽器公司，才能真正提供保障！

⭕「蛤？」配戴助聽器後，為何還是有聽沒有懂？
助聽器可以把聲音擴大，但同時也會放大背景噪音，所以建議可選擇配有「抑制噪音功能」的助聽器，效果較佳。如果出現配戴助聽器突然有效果不佳問題時，應回到助聽器公司檢測助聽器的功能是否正常；若助聽器正常，則應尋求耳鼻喉科醫師的協助，檢視使用者是否有聽力下降的狀況。
另外，有些長輩「雖聽到聲音，卻有聽沒到」，還有一種原因是聽損時期拖得太久或因為老化之故，造成大腦的語言辨識能力變差。儘管助聽器可以將環境中的聲音放大並傳送到耳膜上，但是無法改善大腦的語言辨識功能，此時應配合專業人員的指導，進行語言辨識能力的復健，以逐漸改善溝通。

〔陳亮宇耳鼻喉科診所提醒您〕
正確配戴助聽器，不但不會傷害聽力，還可以在持續帶給腦部語言刺激之下，減緩銀髮族退化的速度。要注意的是，助聽器屬於醫療器材，應在耳鼻喉科醫師及專業聽力中心的協助下選配，要是使用效果不佳，既傷了荷包，還可能造成不必要的聽力損傷喔！

#陳亮宇耳鼻喉科診所
#台中耳鼻喉
#每周三午診跟周五早診有聽力檢查

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

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為了紀念六週年，以善於察言觀色的女性身份
搶先一步現身迦勒底的謎之從者。
其力量與魅力至今仍被謎團所包圍的S·P·Y。
無論怎麼看她都是曾經與迦勒底敵對的那隻高揚斯卡婭，但已經不再是Beast幼體，而是純粹的萬能美女祕書（光）。雖然她本人是這麼說的……？

身高／體重：168cm·55kg
出處：Fate/Grand Order
地域：俄羅斯
屬性：秩序·惡　　性別：女性
「您的委託是『高效率的支配』吧？
　請交給我吧。不偏向善，也不趨於惡，我將公正、冷靜地支援和管理Master的生活。 」

於公元2017年甫一嶄露頭角，就在短短一個月內成為世界數一數二民用軍事公司的NFF服務的CEO，同時也是一名實力和成績No.1的特工。
以『自由奔放的野性』為方針，妖艷地玩弄人類的迷人美女。
雖然她評價人類一舉一動都很骯髒，但也並非因為骯髒就討厭。正因為骯髒才顯得有趣。沒錯，就是娛樂、遊戲、經營。

「只是剿滅全人類的話，其他人也能做到，不是嗎？
　我可是從玩賞之惡中誕生的。
　就這麼簡單地“清算罪惡”後打道回府，我的恨意可沒有這麼淺薄呢♡」

就像這樣，她對任何事情都感到愉悅，
所以攻擊人類也會變得拐彎抹角起來。
她想了各種各樣能凌辱人類的方法，最終想到了
「讓玩賞之物管理人類，使其漸漸退化的方式說不定是最具屈辱性和反道德性的？」
於是，她選擇了進化成適合支配人類的『兵器女神』這條道路。

　　◆

原本第八條尾巴打算收錄『異星之神』的情報，
而最後的第九條尾巴打算收錄『迦勒底的Master』的情報。
但因第六條尾巴發生了意外，故當場變更計劃→將工作變更為最終目的的『某一計劃』。

NFF服務的真正目的，究竟是——

她一直以來都過著野性的生活，自尊心很強，
因此有著“無論對方是誰，只要得到利益一定會回報”、“一定遵守約定”的規矩。
在1.5部期間，她曾在人類社會以企業經營顧問的身份活躍並取得了成功，這正是她的性格使然。

○對Master的態度
實現Master表面上的慾望，同時踐踏Master本質上的希望（將來的夢想、理想的自己等）……的態度。
和這只高揚斯卡婭簽訂契約的人類，從那天起會成為成功人士，每天都開開心心地度過，但最終會被奪走一切，陷入絕望，變為喪失鬥志的廢物。
但是。因為過度驕縱所以沒能成為理想的自己……剛一發現機會就溜走了……Master經歷這些後，漸漸陷入絕望，而看著Master如此沉淪的高揚斯卡婭便感覺到了生活價值。為了能再次體會那種生活價值，她會做出各種努力來讓Master恢復到原本的狀態。

綜上所述，挫折→奮起→挫折→奮起的無限循環開始了。
最終究竟誰得誰失，就要根據Master作為人類的能力了。

○騎乘：B
就追趕時代潮流的女性而言，帥呆了。

○單獨行動：EX
令人驚訝，也是令人悚然的是，光之高揚斯卡婭不需要Master。
她服從Master命令的理由只有一條。 『與人類不同，約定（契約）不得打破』的自尊心。

○單獨顯現：C
身為SPY的證明。放浪者能力。
無論怎樣的異世界·異常識，擁有Beast屬性的高揚斯卡婭都能到達。
曾是Beast幼體的高揚斯卡婭靠使用這個技能，無論異聞帶還是白紙化地球都能夠輕鬆轉移，但現在因為等級大幅下降，似乎不能再像之前一樣輕鬆轉移了。

○變化：A
本來是提升防禦力的技能，高揚斯卡婭為了間諜行動經常使用這一技能。

○兔子革新者：A
更好地運用為了繁榮而被編排出的系統，
創造出折磨（驅使）人類的循環
的權能……她傲氣十足地這麼說，但只是興趣、才能而已。

『靈裳重光・79式擲禍大社』
階級：C　種類：對界寶具
有效範圍：1～9999　最大捕捉：一座都市

Izutoura Sevendrive。
日式讀法是『Reishoujuukou Nanajuukyuushiki Tekikataisha』。
召喚NFF旗下企業——玉藻重工引以為豪的優秀兵器，NF-79式壓制型戰車殲滅敵人。
NF-79式既是車輛名字，同時也是供奉高揚斯卡婭的神社的名字。
據本人所述，射出的巨型導彈仿照了『擲果盈車』的典故。
雖然擁有大神社之名，但這不是為了彰顯高揚斯卡婭本人的神德，而是損害她的神德，或是彰顯自己是聖人的敵對者。

殺戮技巧（人）：A
數學鼻祖之一阿基米德
保有技能的亞種。
阿基米德創造了本人並不期望實現的『超越這個時代技術水平的殺戮兵器』，但高揚斯卡婭卻對此有所期望，從而獲得了這個技能。
能自由使用這個時代人類的兵器，威力『達到人類使用時的數倍』的技能，它能瞬間發揮出自然因果報應的循環（原本是緩慢地、需要花數百年時間才能發揮出的東西）。
它非常適合作為原Beast幼體持有的技能，理論上，它證明了『這個時代的人類無法與之抗衡』。
話雖如此，這終究不過是為了向人類彰顯優勢的技能，當對方是從者或怪物時，這個技能的作用就不這麼絕對了。

Beast是指從『人類發展過程中誕生的罪業』中所滋生出的罪惡，作為BeastⅣ候選者的高揚斯卡婭就是其中之一。
這只高揚斯卡婭是『被人類迫害的東西・人類用於迫害的東西』之中的『用於迫害的東西』。
……即為網羅一切『人類所創造出的殺傷性用具』的神靈。靈基升至第三階段後，她自稱兵器大神，以對孕育出玉藻前傳說的文化表示尊敬。

她擁有使用人類創造出的所有兵器的權利，此外，還擁有將其性能發揮至極限的權能。
她雖然變成了光屬性，
但討厭人類這點依舊沒有改變。
即便不至於做到『剿滅人類』的地步，也至少是『要給得意忘形的人類好好上一堂課』的態度。

她是集合了『■■■■■■■』的複仇者。
雖然她是自然界報復機構擬神化的存在，但也許是因為以玉藻前為原型，像是『那先不提，我要享受自己的人生嘍☆』這種盡情享樂的性格也很明顯。
還有個最重要的秘密，就算她再怎麼是人類的敵對者，再怎麼沒有結婚的意願，玉藻前所擁有的『侍奉體質』也是不會消失的。

順帶說一句，她不是狐狸（Fox），而是兔子（Bunny）。

#FGO #光之高揚斯卡婭

安安廚房又來囉

疫情期間最好就是待在家
盡量避免各種接觸的風險
在家也要吃得營養睡得飽
千萬不要因為追劇而狂吃
讓自己變太胖可是不行的

也跟各位分享在家要煮什麼喔
番茄燉雞肉丸
高麗菜豆腐餅
甜椒炒龍鬚菜

維持免疫口訣記起來
三多一少

1.(多蔬果)
足夠的各類蔬菜水果
裡面富含礦物質、維生素
還有膳食纖維以及植化素
多多攝取不同顏色的蔬果
可以攝取到不同的植化素
才能有完善的抗氧化能力
能夠維持免疫力
紅黃綠紫白都多多補充

2.(多蛋白)
攝取優質的蛋白質
每個人每天要攝取
約3~8份的蛋白質
足夠的優質蛋白質
才能確保免疫系統正常運作

優質蛋白質來源
植物性的蛋白，豆類，像是豆腐、豆製品等
動物性的蛋白，低脂肉，像是雞肉、魚肉、海鮮、蛋等

3.(多喝水)
充足水分
水分是人體運輸媒介
是營養素與廢物進出細胞及器官的快速途徑
所以保持充足得水分
才能維持免疫功能正常運作
每天至少體重x30ml的水量

4.(少脂肪)
避免過量的脂肪
過量脂肪會影響免疫功能
並且要注意脂肪的種類
注意Omega-6與Omega-3的比例
失衡的話就會造成免疫功能下降
可以多補充富含Omega3的食物
像是深海魚、堅果、黃豆等

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渡邊綱是活躍於平安時代中期的武士。
作為源賴光的部下，與坂田金時、碓井貞光、卜部季武一同並稱為賴光四天王而活躍。
其中又以綱身為最受賴光信任的武士，也被其他三人視為兄長一般仰慕。

身高/體重：180cm‧77kg
出處：史實
地區：日本
屬性：中立‧善
性別：男性
日本最強級別的斬鬼者。
就算不撒豆子也會讓鬼自己逃走的程度。

正經八百的死腦筋。
雖然略為沉默寡言卻具有社交性，以沉著冷靜的斬鬼者而遠近馳名。
私生活方面，是令第三者難以想像的平淡無奇，兼以完美的工作態度。
據說他並非憑藉言語，而是以其舉止和態度深受周遭的人們打從心底予以信任。
會砍殺鬼是基於義務感之故，並非對其有所憎恨。
───只不過，除了某隻鬼是另當別論。

○無窮之武練(對魔)：Ａ－
只要對象是魔性之物，他的武藝便不會有絲毫動搖。
針對鬼種、魔性的行家……然而，因為某件事情而使得等級有些許下降。

〇水天之徒：Ｂ
據說身為渡邊黨先祖的綱，是從事安撫水靈與防止水難方面的咒術師。
從水的威脅當中守護自身，同時對水予以安撫。

〇一條返橋之斷手：ＥＸ
於京都一條返橋的傳聞而昇華為技能之物。
面對具備凌駕人類體能的鬼種，能夠令其未及做出任何反應便斬斷手腕，作為劍士
本領的一種頂點。
無法察覺攻擊的起手式，令一切迴避變為無效。

此外，有關斬斷茨木童子手腕的經過，在正史與天覽聖杯戰爭(特異點)中有所出入。

在正史當中就如茨木童子所言，綱策畫了一計而斬斷她的手腕。

『大江山‧菩提鬼殺』

等級：Ａ
種類：對鬼寶具
範圍：1
最大捕捉：最大捕捉1人

Ooeyama‧Bodaikisatsu
魔性，尤其又以斬鬼所特化的一擊。
雖然渡邊綱絕非屬於魔術師，然而在面對鬼的情況下，藉由劃下九字等方式對自身施以
暗示，而使一擊絕殺此事化為可能。
不同於賴光和金時，是以身為人類的本領所進行的斬鬼。

『鬼切安綱』
等級：Ｃ
種類：對人寶具
範圍：1
最大捕捉：1人

Onikiriyasutsuna
原本是由賴光所贈與的源式重代所持有的名劍，舊名為髭切。
據說在與鈴鹿御前的戰鬥中也曾被使用。
在斬斷了茨木童子的手腕之後，有一陣子從髭切改名為鬼切。
具有對魔‧對鬼的特效。
光是目擊此劍出鞘，就能無條件的令鬼種受到Ｂ級的重壓。
若不具備Ｂ級以上的精神汙染、狂化、又或者是精神防護系的技能，便無法從重壓當中
脫身。
在『ＦＧＯ』中基本上只作為一般的武器而使用。

對綱而言鬼並不是值得憎恨之物，也非需要救贖之物，而是斬殺之物。
對此不帶同情亦或憐憫，也沒有憎恨或喜悅。
真要說的話就是種工作，每天早上前往都城巡視，碰見鬼的話便將其斬殺，然後回家。
就是重複這樣的事。
如果他生於現代的話，就是完美做好工作的上班族(總是準時下班)。
不論身處何種狀況總是絕不怠慢訓練，一心磨練本領，宛如怪物一般的人類。

雖然理解人類的行為，卻不會想要讓自己參與其中。
雖然理解人類的情感，卻對於自己是否具備此物而曖昧不明。
麻煩的一點在於，這並不表示他不具備情感。
雖然會拼命去拯救夥伴或是無辜的人們，但綱卻並非是基於強烈的情感驅使而給予救援。
真要說的話，他就像是個被設定了救援程式的機器人一樣。
據他本人所述，就是從「不得不這麼做才行」，轉變為「會這麼做」的一回事而已。
可能是並未將自己置於人類的這個框架當中吧，比起斬鬼反而覺得要砍人還更為困難。
雖然打從以前就被金時等人給如此數落過，但他也理所當然的無言以對。

自年幼起就是個有所欠缺之人、不合群之人。
認為自己雖然身為賴光四天王，卻是靠著做為武士，斬鬼一事，才勉強的讓自己表現得
像是個人類一樣。

唯獨對於有著一頭金髮，爛漫而殘酷的鬼則是唯一的例外。
如今只有她才能夠，打亂在綱內心深處的情感。

#FGO #渡邊綱