關於 循環額度什麼意思 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

【啟動「時力修憲」的任務型決策委員會】
　
這一次參選決策委員，我自己的期許是，這半年的任務型決策委員，肩負「時力修憲」的重要任務。
　
具體上來說，一定要提出黨務改造的藍圖，讓黨代表大會來討論、議決，強化時代力量的體質；一定要帶領全黨上下，展開嚴肅的思辨，擬定未來十年的行動綱領，以此告訴台灣社會，為什麼台灣需要時代力量。
【為什麼台灣需要時代力量】請見：https://bit.ly/3207l8U
　
我期許一個制度化的黨中央，一方面能約束、鼓勵組織中的成員，能夠相互合作、溝通討論；另一方面，則是讓衝突、對立能夠找到程序上的管道，啟動「衝突、妥協、前進」的正向循環。
　
該怎麼做？以下文長慎入。
　
時代力量的制度設計，經過幾個階段的調整，大體上，是一個規範不足、充滿彈性的架構。這樣的架構，在組織規模不大的時候，還可以運行。隨著組織規模擴大，黨員、黨公職增加，地方黨部陸續成立，就遇到了阻礙。
　
其中，涉及時力決策與執行核心的黨代表大會、決策委員會、黨主席、中央黨部秘書處，這些機制的連結、調整，是這一次補選決策委員責無旁貸的任務，更是黨務改造的核心。
　
1⃣決策委員、黨代表由黨員「多席次全票制」選出，意思是說，要選出幾席，黨員就可以投幾票。
　
一個好的民主選制，#應該盡可能反映政治實力的分布。現行選制容易造成「贏者全拿」，讓掌握多數票的群體取得過量席次，剝奪少數派的席次。在「單票制」與「全票制」之間，採取「限制連記制」（可投票數少於應選席次），或是「排序複選制」、「波達計數法」（體壇常用）都是可以考慮的。
　
2⃣黨公職為當然黨代表，但是，沒有當然決策委員的設置。
　
#將黨公職引入決策機制，可以考慮兩種做法，一是決策委員改由黨代表間接選出，二是設置當然決策委員。如何選擇，要配套決策委員、黨主席的選制來調整。
　
3⃣黨主席由決策委員會選出，#並未規定兩者間的權責關係；關於秘書處，黨章僅規範「決策委員會得下設秘書處、及其它部門或任務小組」，並未說明秘書處應向誰負責。
　
時代力量的黨章，並未規範本黨是「委員會制」還是「主席制」，什麼樣的事情要經過決策委員會，什麼樣的事情可由主席決定。再者，身為執行單位的秘書處，應該有什麼部門，應該向主席負責還是決策委員會負責，也沒有明確規定。
　
#如果要走向主席制，那黨主席應由黨員投票選出，直接領導秘書處，就像企業的總經理，綜理一切執行事務，向決策委員會負責；同時，決策委員應由黨代表間接選出，負責政黨對外事務、黨內預算等重大事項。
　
#如果要走向委員會制，主席仍可由決策委員會互選，秘書處則向決策委員會負責。如果是這樣，決策委員就要納入黨公職，不論是設置當然決策委員或是由黨代表間接選出，以強化中央黨部與黨公職的連結。此外，決策委員會每週（而不是現行的每月）至少應開會一次，好讓中央黨部的運作能夠即時反應、隨勢調整。
　
決策與執行核心穩定後，再來就是 #黨內規範密度的提升，以及制度化溝通平台的建立。
　
什麼是規範密度？越多事項的執行，有清楚的程序規定可以依循，而非仰賴處事者的自由決定，就是比較高的規範密度。
　
一個組織的規範密度越高，SOP越多，更多事情可以照規定走，#組織的運行會更具可預測性。請聽我的以下主張：
　
1⃣中央地方黨部設置組織章程，明定部門、人事員額、黨職敘薪。
#明確的組織章程、人事員額、黨職敘薪標準，除了方便財務部門檢視預算，更讓 #制度化的人才培育 成為可能。
　
2⃣強化紀律規章，設置紀律委員會主委，明定各類案件保密機制。
　
這次的危機處理，包括所謂的「提議是不是用本票強化保密協定效力」，歸根究柢，是紀律規章規範不足所致。對於不同類型的申訴案件，該採取什麼樣的保密措施，洩密該如何處置，#應於事前明文寫入紀律規章。再者，紀律委員會獨立行使職權，應有主委或是對外發言代表的設置。
　
3⃣建立內稽內控機制與募款專責部門，強化財務規劃與管理。
　
黨內經常聽到質疑經費分配、使用的聲音，除了目前黨中央進行中的 #財務透明計畫，更重要的是，要有「預算部門」與「財務部門」的分野。財務部門編定預算提出的規則、審酌預算合理性，來 #監督預算部門 提出的計畫與花費。
　
再者，設置 #募款專責部門，除了與捐獻者保持聯繫外，還要規劃常態性的小額募款、專案募款，支應柴米油鹽醬醋茶的開銷。並且，必須規劃年度募款額度，針對黨職的責任額、責任額的折抵方式，做出通盤規劃。
　
4⃣建立官方黨員溝通平台，恢復「時力一週」，強化黨員、時力之友、支持者的溝通。
　
很多支持者都對黨內溝通不良、屢屢惡意放話的現況感到痛心。我從加入時代力量以來，從來都是惡意放話的受害者，對於黨內的惡意放話，不論什麼層級，我支持用最嚴格的標準來處理。
　
再者，為了改善時力中央與黨員的直接溝通，在官網討論區無法運行的情況下，#建立官方黨員溝通平台 是當務之急。除此之外，過去曾經發行的「時力一週」，可以讓支持者快速掌握時力的動態，我也認為，應該在人力物力許可的條件下，研議復刊的可能。
　
在這個風雨同路的時刻，同舟共濟是當然，#拿出破釜沉舟的決心，更是必要。期許這一屆的任務型決策委員，能夠帶領時力，打好邁向執政的地基，贏回廣大支持者的信任。

【加密貨幣會如何取代銀行】

標題有些聳動，但加密貨幣的確正一步步的加入現代的金融體系，也許短期間看不到銀行被取代的可能，但加密貨幣已經逐漸成為一種選擇。

加密貨幣與銀行的發展並不相同，加密貨幣基本上是由「交易所」起家的，而從交易所開始衍伸銀行相對應的服務，衍生的服務與銀行體系有哪些相似之處呢？讓我們一個個來看看：

【存款】
把錢存在銀行，銀行會給利率。
觀察點：「安全」和「存款利率」

「存款利率比較」
銀行 - 以美元來說，錢放銀行的活期利率約為 0.1 % 定存利率約為 0.55%

加密交易所 - 以美元貨幣來說，活期利率約為 6.77 % 定存利率約為 7.2%

「安全性比較」
銀行 - 基本上不會倒，中央也有存款保險 300 萬

加密交易所 - 有倒的可能，雖然現在資安技術已經更加完備，但被入侵的可能性還是有的。我個人是認為「有賺錢」的交易所比「有擔保」的交易所更可靠一些（之前幣寶有擔保還是倒了），我之後會再寫一篇如何挑交易所。（目前我是挑幣安）

「結論」
利率上交易所是完勝，但因為安全性的因素，有點像是用風險換利潤（或是說用本金換利息）。若是投入「閒錢」加密貨幣可以在有信用的交易所玩玩，但若是吃飯錢，建議還是放在銀行。

【匯款】
這邊以把錢匯款到日本或美國的國外匯款為主
觀察點「方便性」和「匯率與手續費」

「方便性比較」
銀行流程 - 要先臨櫃去銀行說要匯款到國外，然後填寫單子之後完成匯款，但要在上班時間過去，有點麻煩。

加密貨幣流程 - 有幾間交易所支援匯款到美國或歐洲帳戶，但台灣目前沒有。要匯款的話，大宗還是走 OTC 的方式（跟個別店家換幣，每個店家的換幣條件不同），跟小型商家買賣幣，由他們的當地帳戶做匯款。

加密貨幣的流程學習曲線較高，但上班時間去銀行也真的挺煩...但這邊我認為是銀行勝出。

「匯款與手續費比較」
銀行 - 收取手續費

加密貨幣 - 走 OTC 要看個別匯率，也需要給中間商（交易所）手續費

「結論」
基本上加密貨幣沒有太大的優勢，但其實匯款反而是這幾年加密貨幣最大的業務。因為加密貨幣的「隱蔽性」，走 OTC 路線可以拿來「洗錢」，錢先進入加密貨幣，在透過 OTC 從別人的帳戶洗出來，整個過程很難抓到「金融紀錄」，這使很多想逃避法規和稅款的大戶都以加密貨幣作為交易主體。

【信用卡】
就是刷卡，一般分為 Debit 卡 和 信用卡
Debit 卡又稱簽帳卡 - 是刷卡時扣除你戶頭的錢，所以你戶頭要有錢

信用卡是銀行根據你的信用給你一個額度，你可以先刷卡在付款

刷卡我們一般會看「回饋」、「國外刷卡手續費」等等（因為加密貨幣多為 Debit 卡，就不比較循環利息）

「信用卡回饋比較」
銀行 - 帶目前回饋高的為 3-4 %，且限定場域使用， ex: Pi 卡在部分商場是 3.5 % ，部分是 2.5 % 有些更低

加密貨幣卡 - 根據你的存款額給不同的 % 數，舉個例子，以之前很紅的 MCO 卡來說

存 160 美金，全通路 2 % 回饋
存 1,600 美金，全通路 3 % 回饋
存 16,000 美金，全通路 4 % 回饋
存 160,000 美金，全通路 5 % 回饋

另外享有 Netflix 和 Spotify 100% 回饋，所有國外刷卡皆免手續費，且可在 ATM 提款。

「結論」

信用卡我認為是加密貨幣侵入一般人生活最快的途徑，因為使用起來與一般信用卡根本無差異，且以他們的 % 數回饋，存個 160 美金聽 Spotify 免費也不錯，對我而言也就多一張卡而已。（皮包好幾張卡比這優惠還差呢！）而之後出金也不用走 OTC ，用信卡用去領錢就好，在大家普遍接受後覺得會是最先紅的一塊。（雖然發卡商還需處理發卡單位、發卡區域等等問題，但對使用者沒有差異就很夠了！）

【其他服務】

【財富管理】
把錢交給銀行，然後做基金、黃金等等金融商品投資。這類服務加密貨幣無法量身定做，但可以透過買幣投資，舉例來說購買原物料支撐的貨幣，如 PAX gold 之類背後以黃金作為擔保的貨幣，就像投資黃金 ETF 和黃金存摺意思差不多，而每個加密貨幣背後的運作就像一間公司，購買時就像創投一樣，看他的幣價是否上漲。但整體而言還是很吃個人研究，若要專業服務，目前還比不上銀行。

【貸款】
銀行最大的業務之一，但加密貨幣很難做，因為很難在網路上看到你資產的估值，我總不能說我家在台北市，你就要給我貸款 1000 萬吧！貸款需要驗證的資訊太多，線上的加密交易所很難做到。目前僅有以比特幣為抵押，貸款出美金的服務，但年利率 18 % 完全看不到競爭力，未來覺得這個方向也不太好發展。

【保險】
跟貸款一樣，差異化太多的很難做。但以發展來說，保險更有發展性一點，只有要規格化的估值和明確認定災害發生的事實，那未來還是有機會做的。

舉例來說，企業訂定貨運保險契約時，把執行條款放在區塊鏈上，當貨船被海盜襲擊時，便會觸發某些條件時，就會自動給付保險金。

但這需要將所有的過程和合約都資訊化，工程浩大，但卻有良好的公正性。故發展是有的，但還需要一段時間。

【總結論】
加密貨幣要進入市場，第一個引爆點我認為會是信用卡，因為使用起來與現實的信用卡根本沒有差異。而另一個引爆點就是中國和臉書的數位貨幣興起，當中國和美國開始使用數位貨幣，消費者便會建立起數位貨幣的習慣，進而帶起整個產業發展，銀行在這個領域該扮演什麼角色，就看這兩年各大銀行的動作了！

#pocketmoney #數位貨幣 #加密貨幣 #銀行