[書店女工日記]
連續假期淡水出現今年以來最多人潮的一次,但往往樓下有人潮,不見得二樓書店生意會比較好。今天出現久久沒來的常客,有的趁連假遠道而來支持一下,又或是想避開人群的散客。
有客人專程來書店走走,挑選我們的特色選書,接著他就拿出他的名片,介紹他自己是賣醫療專業用書的「金名出版社」總編輯,ACLS、專科護理師國考用書、台大醫院教學用書⋯⋯等,他說一般只有在醫院或學校附近才有相關醫學專業書店販售,但想說我們是護理人員開的獨立書店,特別來書店試試通路銷售。他感概地說,我們很用心出版醫護參考書,把學理、機轉、重點整理得很好,可惜大家現在都做考古題,反正能考上就好,但醫護知識學起來是一輩子的事,很希望金名出版社的好書可以讓更多人知道。以後書店會販售醫護相關參考用書,有需求的醫護同行歡迎先私訊粉絲頁詢問。
接著他帶著郝明義《閱讀者》跟郭漢辰《剝離人》到陽台上配著昨日閃耀的河面細細閱讀。沒多久有個大約是國中生的男孩,匆忙跑進書店詢問是否能借廁所,一問之下是頭暈不適的媽媽需要,我們趕緊請他把媽媽帶上樓,也趕快遞上一杯溫水想讓媽媽喘口氣,同時女工們開始警覺起來,畢竟人在外面求助的,應該是有什麼狀況才會對陌生人開口。
媽媽一走進書店,全身冒汗,手緊貼著胸口,連鞋子都來不及脫就趕緊坐下,表情顯得很痛苦。了解狀況後,發現媽媽因為心律不整,服藥後休息仍未改善,感到緊張導致過度換氣。女工開始引導媽媽開始放慢呼吸速率,拿出書店療癒大熊熊,協助媽媽坐臥在熊熊上,讓她放鬆。媽媽呼吸與心跳漸漸平穩後,往下深聊,發現他是第一次心律不整這麼厲害(以往休息就可以緩解),因為是虔誠的基督徒,發現不適想要到老街尾端的淡水教會禱告,請求上帝幫忙。誰知越來越嚴重,無法走到教會,看到書店的招牌誤以為是火鍋店(what?),想借地方休息,但卻沒想到裡面竟然有護理人員駐店。
稍待舒緩後,女工協助媽媽回想每次發作的狀況,發現媽媽本身工作長期處於冷氣房,很少曬太陽,加上剛換新的工作環境導致身心壓力很大。因此建議媽媽在外出時,須盡量避免日正當中過熱的時間,外出時也要多休息適時補充水分,避免中暑或體溫調節的問題導致心律不整,若出現過度換氣手腳發麻情形,可拿塑膠袋或紙袋並把呼吸放慢以改善狀況。倘若持續無法改善,仍建議就醫治療。
在這短短十五分鐘裡,時間彷彿過了很長很長,媽媽慢慢放鬆舒緩,孩子也開始舒適的享受書店空間,對比進門時緊繃的神情,真是判若二人。今天有淡江中文系的學生來實習,看到書店女工協助心律不整的客人,回去後竟然在實習日誌中提到:「書店是落腳休息的地方,但也許是能夠拯救你我的書店。」,覺得這心得也太可愛了(其實沒這麼厲害啦)。書店陸續會有淡江中文系、歷史系以及東吳社工系來實習,他們是「書店臨時工」,請大家有機會遇到了,可以和他們多多交流,從他們的眼裡看到的書店,會是怎樣的世界,書店女工很好奇。我們也會不定期PO出書店臨時工日記哦!
無論如河小教室:
心律不整是指心臟跳動速率過快/慢,或是不規則跳動。雖然多數是良性的,但嚴重仍可能造成心臟無法將血液運輸至全身,導致器官受損危及生命。發生原因除了先天性心臟病,壓力、藥物濫用或是慢性疾病也會造成心律不整。通常心律不整需要當下抓到心跳的節律才能有準確的判斷,但一般患者在社區發作的時候,到醫院通常已緩解,導致醫師難以判斷原因。
心臟考古題 在 新思惟國際 Facebook 的精選貼文
在 intern 時,跟了一個教授等級的老師:「這個案例不錯,你下週整理一下,在 meeting 中報告,然後整理成 case report 拿去投稿。」
被餵了一個寫 case report 的機會,對我這個從來沒有寫作經驗,也沒在學生時期跟過實驗室的小 intern 來說,內心澎湃之感不可言喻。
卯起來就開始整理 case presentation、著手查詢相關 paper,用最土法煉鋼的方式(參考別人寫的 case report),寫一個「我自以為的」case report 樣貌。
等到寫出來要投稿才發現,原來很多教授希望我投的期刊,不收 case report 了!
在面臨龐大的挫折感之下,這個 case report 也就這樣被擱著,沒有後續好一陣子,直到進入專科才發覺,原來不管是住院醫師或主治醫師,都會被論文追殺,沒有 paper 就沒有未來。
課程中對於寫作的種種技巧,以及菜鳥易犯的錯誤,一字一句都打入我心坎,原來我的寫作順序根本完全相反,核心理念也完全不正確。
課中詳細講解文章架構、用字、邏輯、及排版,雖然上課主要以 original article 為例,但對於其他文體也是非常有幫助,回家馬上抄個十遍,把重點印入腦海裡。
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心臟考古題 在 威廉氏後人 - 李毅評醫師 Facebook 的最佳貼文
<點評:七種唐氏症篩檢 - 完整版>
各位好
小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人
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經過了一次又一次的查詢
妳是否真正搞懂唐氏症篩檢了呢?
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對我來說
產檢其實很簡單
如果妳把產檢看做一份考卷
裡面只有三種題目
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第一種是”送分題”
基本上健保給付的項目,
全部都做就對了。
至於到底做了些什麼?
都正常的話
搞不清楚似乎也沒什麼關係。
-
第二種是”是非題”
大部分的自費項目屬於這一類型,
其實妳只要單純考慮C/P值
幾百塊的加減做,
幾千塊的看一下存摺,
再猶豫一下要不要做就可以了
這類型的檢查通常也都沒什麼風險
最多就多花了點錢,
多抽了幾管血而已。
-
產檢唯一真正需要動點腦筋的:
只有這唯一的一題選擇題
也就是”唐氏症篩檢”應該怎麼做才好
-
這不只是一題選擇體。
還是一題多選題
-
妳可以單做初唐
妳可以直抽羊水
妳也可以先做初唐,再猶豫下一步怎麼做
妳也可以同時又做初唐又做NIPT又抽羊水
當然這樣又花錢又冒破水的風險就是了
.
對於不同的族群
又有著截然不同的答案
-
唐氏症篩檢相當複雜
一共有七種常見的方法
-
完全不知道的
可以參考小弟過去的相關發文
請google 威廉氏後人 + 任一唐氏症篩檢法 即可
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這七種,分別是:
1. 年齡法
.
2. 第一孕期唐氏症篩檢 = 初唐
.
3. 第二孕期唐氏症篩檢 = 二唐
.
4. NIPT ≒ NIPS ≒ NIFTY ≒ 非侵入性胎兒基因檢測
.
5. 超音波軟指標法
.
6. 羊膜穿刺
.
7. 絨毛膜採樣
.
-
首先,
年齡決定法是最簡單的
基本上卵子年齡幾歲
唐氏症風險對照表格就知道了
值得一提的是
除了唐氏症風險之外
其他數種基因遺傳疾病也和年紀有關
在此給幾個常見年紀讓各位參考
.
唐氏症風險 所有基因遺傳疾病總風險
25歲 1/1250 1/476
30歲 1/952 1/385
35歲 1/250 1/192
40歲 1/100 1/66
45歲 1/30 1/20
-
這裡的年紀,
指的是”卵子年齡”
也就是說
如果妳是幾年前冷凍的胚胎或卵子
或者是高齡跟其他捐贈者借卵者
一切以”卵子年齡”為準
不考慮子宮年齡喔!!!
.
也就是說
48歲的女生,
如果用20歲的卵
唐氏症風險其實很低。
是以20歲計算。
-
初唐、二唐、nipt、羊膜穿刺、羊水晶片、超音波軟指標
這些在過去的文章中都有詳盡的說明了
在此就不再複製貼上
-
其中,
由於超音波軟指標法大家最不熟悉
雖然我以前發過類似的文章
但大家還是針對”心臟小白點”或者”腿骨較短”是否是唐氏症
因而陷入無限的煩惱之中。
.
我也最常收到類似的提問:
“威廉醫生您好:我初唐低風險,29歲,但超音波發現心臟有小白點,請問我應嘎抽nipt或抽羊水嗎?”
這是一個超級萬年考古題
但我還是會一直收到這樣訊息。
-
所以
我決定直接把公式提供給大家
請大家自己練習計算看看囉。
-
異常項目 唐氏症比例 正常比例 風險倍數 單一項目風險倍數
頸部增厚 33.5% 0.6% x 53.1 x 9.8
肱骨過短 33.4% 1.5% x 22.8 x 4.1
腿骨過短 41.4% 5.2% x 7.9 x 1.6
腎盂水腫 17.6% 2.6% x 6.8 x 1.0
心臟白點 28.2% 4.4% x 6.4 x 1.1
.
也就是說
如果妳本來初唐的風險是1/10000
妳在高層次也只發現”單一一個”心臟小白點的問題
妳的風險就變成1.1/10000
那妳當然不需要特別擔心
.
但如果妳同時出現多個不正常的現象
頸部又厚、手又短、腳也短、心臟也有小白點
妳又只有做過二唐的話
那我就會強烈建議妳應該去抽羊水
-
這是一個風險疊加的概念
如果妳老公只是某一次電話沒接到
這是否暗示他有小三呢?
通常這只是一個”意外發現”
不代表什麼。
.
但如果妳老公常常不接電話、手機待機畫面是別人的照片、半夜常常不明原因出門
這樣妳再高度懷疑妳老公不遲。
.
所以
各位不要再為了一個心臟小白點半夜睡不著覺了
很低的風險x1.1 = 還是很低的風險
便宜的餐廳,
多付了一成服務費
還是很便宜的。
只要記得保持防疫社交距離就好。
-
為了讓各位知道超音波軟指標法在所有唐氏症篩檢中
到底有多不準確
這邊簡單提供各位這種檢查的偵測率
這裡的疾病偵測率
指的就是:”如果妳小孩真的有唐氏症,用這個方法抓出來的機率多少”
檢查方式 疾病偵測率
羊膜穿刺 / 絨毛膜採樣 ~100%
NIPT 99.7 %
初唐 + 二唐 (二階段流程) 92 - 97%
初唐 87 - 92%
二唐 70 - 86%
超音波軟指標 68 - 73%
-
我們也可以從上述的表格中看出來
目前針對唐氏症篩檢裡面
單用超音波或單做二唐,
大概是最不ok的作法
準確率無法達到九成以上。
-
至於大家第二常問的:
如果已經確定要抽羊水、或者我已經決定要抽NIPT
我是否還需要做初唐?
-
關於這個問題,
我在這裡提供一個很重要的資訊給各位
在2016年,
一個大型的研究中指出:
針對一共55113個產婦接受初唐檢查:
其中 341個頸部透明帶 >3.5mm
在這之中
有164個孩子確定染色體異常,佔48.1%。
值得一提的是
對於另外139個染色體正常的孩子
仍有28個結構異常!
佔這些染色體正常的孩子中的20.1%!
-
也就是說
羊膜穿刺跟NIPT固然有他們強大的準確率
但他們針對結構的問題
並沒有任何的診斷力。
.
因此
如果是已經確定要抽羊水或NIPT的媽媽們
我仍舊建議
應該接受”初唐的超音波部分”檢查
才能夠彌補羊穿或NIPT的不足
.
當然你會說,
20幾周再照高層次還不是一樣可以偵測出來
是沒錯啦,
但我還是認為
很多問題
如果可以更早期發現
對妳的身心靈的傷害會比較小
比如說嚴重的無顱畸形、斷臂殘肢、胎兒水腫等等問題。
-
至於如果妳想知道的是關於雙胞胎的問題
首先
初唐跟羊穿是一定可以使用
這個沒什麼問題
.
唯一困難的是NIPT對於雙胞胎到底是否可行?
首先,同卵雙胞胎是確定不受影響
畢竟兩個孩子的染色體組成完全相同
至於異卵雙胞胎:
目前NIPT的唐氏症偵測率為98.2%
因此原則上是可以。
.
但比一般單胞胎更容易出現檢驗失敗:(24.5% vs 2.1%) 。
原因是因為可能出現雙胞胎DNA碎片比例落差懸殊
比如說8%的A寶,但只有1%的B寶
這樣就無法發報告
當然通常這樣的情況
NIPT廠商應該要退錢給妳
然後妳就乖乖去抽羊水了吧
.
另外,
如果是多胞胎合併胚胎萎縮
則不適合NIPT。
因為齁
如果一個萎縮一個存活
NIPT報告出來一個正常一個唐氏症
沒有人可以告訴妳
是否是正常的那個存活
而不是唐氏症那個存活
.
因此,
如果是多胞胎合併胚胎萎縮
NIPT就完全不要想了。
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最後一個網友常見的問題
叫做胚胎切片(PGS)後是否仍需要做唐氏症篩檢的問題
這是一個非常嚴重的錯誤觀念
身為同時擁有婦產科專科、高危險妊娠專科、跟人工生殖專科醫師執照的我
必須再三跟各位強調:
根據美國生殖醫學會及歐洲生殖醫學會共同的聲明
由於胚胎切片時切片的位置是胚胎的外殼
也就是未來發育成胎盤的地方
並不是切片在未來發育成胎兒的內細胞團上
因此胚胎切片結果對於胎兒的情況仍是”不確定的”。
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美國生殖醫學會及歐洲生殖醫學會均建議
“PGS過關的產婦仍應依照產檢準則接受唐氏症篩檢。”
-
至於妳問我說這樣結果不一致的比例高不高
根據統計
胚胎切片與胎兒情況不同的比率高達:6.8% - 10%。
因此
沒有人說高齡做了PGS過關就可以放心不會是唐氏症
這是一個非常嚴重的標準錯誤答案!!!
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以上這些問題
是我在這段時間陸陸續續收到許多網友寄來的詢問
我一次完整地跟各位做說明
當然啦
如果你有看我的直播
應該都學會了。
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對我來說
要搞懂唐氏症篩檢很簡單
就很像選手機一樣。
選手機有以下這些方法:
1. 看出廠年份:十年以上的舊手機可能壞掉的風險就高
2. 看各個角度的照片。從中推敲手機不正常的可能。
3. 查詢重量、電力、容量等間接資訊。
由這些間接資訊去了解一支手機,想當然是比較不準確的。
4. 盜取手機公司碎紙機的機密資料,再拼湊起來分析。
這是一個特好的方法,但成本高昂,也還是有錯誤的可能。
5. 直接拆開來看,但小心別弄壞了。
這是一個最好的方法,唯一的缺點就是有弄壞手機的可能。
.
如果你已經完全理解各種唐氏症篩檢方法
我相信妳能夠知道我在這段選手機的說明中代表的涵義
希望這關於唐氏症的最後一篇文章
能夠提供各位
迷失在唐氏症篩檢的十字路口上的媽媽們
一些正確的指引方向。
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以上
一些淺見
提供參考
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參考資料:
1.2007 January ACOG Practice Bulletin.
2.J Med Screen.Mar;23(1):1-6.
3.Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:61.
4.Fertil Steril 2016; 105:49.
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