英國生產全記錄- 三天三夜催生心有餘悸血淚史(下)
剛剛英國政府的Crisis Team 打給我,本來要來家訪我。我回答她其實我覺得Crisis Team無法幫助我,我只是因為在英國個人體驗的生產經驗太慘。
當天因為生產創傷,加上長久折磨身心自體免疫疾病「肉芽性乳腺炎」(乳房專科醫生說堪比癌症折磨人的非一般乳腺炎),醫院把我轉診給政府部門社福單位介入,我講到整個生產經驗講完之後,對方聽到居然不可置信,說我可以「投訴醫院」。並且幫我轉給法律團隊說可以幫我投訴,這樣為了確保國家能提供更好的服務,必須傾聽人民的意見。
我回答「這一切醫療都是免費的,我不想再花時間去追,我現在要專注復原,而且感謝主我雖然雙奶開了五個洞,流血流膿滿目瘡痍,吃了多少抗生素但至少寶寶平安誕下來,我之後還要依靠醫院他們照顧我好幾個月。」
社福單位幫我打了幾通電話後後回覆我「這裡是英國,你是納稅人有權使用好的服務,不會因為你投訴就對你不好或是不診治妳,妳剛剛說的一切生產經驗真的是無比可怕,我會幫妳關這邊的案子,但我幫妳轉去advocacy 團隊,他們可以協助你投訴,如果你願意的話。」
掛上電話,我腦中一片混亂,浮現的還是那個差點從產檯上鬼門關前撿回性命的自己。
9月2日當天上午七點,距離跟我「預約好了9/1號早上9點催生」整整隔了近一天!這一天我和奶爸都沒有闔眼⋯⋯到產房的時候,我哭求他們讓我睡一下,幾個小時也好,讓我有力氣能分娩。他們說要等醫生點頭開藥給我,我全身因為兩晚沒睡心跳飆到120,對於中度心臟病患者如我來說,是極大的身體負擔。
在產房的我,一直都是在掉眼淚的狀態,醫生才開了半顆鎮定劑給我,說一小時後再睡不著再吃半顆,從早上7:00進產房,拖了時間到中午十二點我才睡著,我睡了三小時後起來,下午三點,三點我開始準備催生。
先前婦產科醫師看著我的心臟病史和自體免疫疾病,答應我的「直接打催生點滴+不用等開指直接打無痛」,到了產房「全部翻盤!」
醫生答應我的事,助產士沒有跟進,還是按照他們原本的規定,「先塞凝膠等六小時,再塞第二顆自然陣痛到開兩指才能打無痛分娩」
晴天霹靂⋯⋯
不管免費與否,婦產科醫師評估我的身體狀況就是「直接打無痛不用等開指和直接打催生點滴」為什麼答應的事情全部在產房中變調了。婦產科醫師讓我催生是有原因,讓我特殊處理也是因為我的病史。
但我人在產房,又能怎樣呢?9/2號下午開始,塞了凝膠,我開始感受陣痛,用了笑氣加嗎啡口服藥,還可以忍受,六小時後只有開了一指。
助產士手伸進去撥開一些黏膜後說這樣會幫助更快開指,的確是這樣,我的陣痛開始變得完全無法忍受,不知道過了幾小時,人生第一次覺得好想死,痛到無法忍受,心臟快喘不過氣,無法呼吸…… 助產士此時幫我打了嗎啡針,大概持續了兩小時有效。
時間來到9/3號凌晨3:50,我基本上已經無法呼吸的狀態,心臟劇痛,我跟奶爸說如果我死了,你一定要好好照顧兩個孩子。奶爸趕緊緊急呼喚值班的助產士,原本照顧我的助產士去休息了,她終於看到我臉色不對趕緊叫麻醉科醫生來。
麻醉科醫生一看我的檔案,第一句話「你有心臟病,陣痛對妳心臟負擔非常大,妳應該一開始就打無痛的。」
我當時超想死的,我就說了「為什麼我的醫生答應我一開始打無痛,助產士卻讓我在這邊痛了十幾個小時,重點是我48小時沒睡,我覺得我真的會心臟衰竭死掉⋯⋯」
麻醉科醫生用最快的速度幫我上無痛分娩,感受不到陣痛後,之後我基本上是昏厥的狀態。
眼睛睜開已經是9/3天亮了,助產士叫我開始Push,我當時完全沒力,奶爸一直用冰毛巾敷我臉把我叫醒,我基本上閉著眼push一個多小時,直接放棄說剖腹吧⋯⋯救我的寶寶……
這時候,有人按下緊急通報,所有的助產士全部衝進來,醫生們也衝進來,我眼睛快睜不開,覺得就要剖腹了。醫生緊急拿工具把我的產道擴到最大,把我的寶寶吸出來。
寶寶出生,那一刻我用盡身上最後一點腎上腺素,奶爸拍了我和寶寶的合照,之後我吐了三碗半醫院給的嘔吐盆。
我就暈過去了,起來後,已經是下午三點多了…
還好我活著!還好弟弟健康!除了他頭因為被夾出來血腫之外,是個健康的寶寶。
三天三夜的個人在英國生產經驗,算是從鬼門關前走一回。後續的照護我覺得比我想像中的好,我再另外分享,不管醫院人員對我再怎麼好,這個生產經驗太可怕了。
兩個點:第一,為什麼預約好的9/1號早上9點催生會拖了整整22個小時才進到產房。第二,為什麼婦產科醫生和麻醉科醫生都說我的紀錄應該是可以一開始就上催生點滴和不用等開指就上無痛,英國這邊助產士卻一直堅持「自然」呢?自然是很好,如果你身體是健康的狀況下。
但我的狀況是身心備受折磨數月,自體免疫疾病加上心臟病高風險,怎麼能跟一般正常健康的人相比呢?
話說回來,剛剛我在電話中和政府社福團隊講完我的經驗後,我全身還發抖大哭,她在電話中說我這個是創傷症候群,必須幫我找諮商和強烈建議我投訴,目的是為了確保未來健康狀況不好的孕婦能有更多的醫療資源和支持。
#產後免疫系統大崩壞全身發紅發疹又癢又痛
#領了一大袋藥回家展開漫長的身體復原工作
#每個人身體狀況不一樣運氣也不一樣
#英國生產個人經驗血淚史
圖為奶爸回到家後會跟弟弟睡客廳幾個月,讓我能好好休養直到我自體免疫完全復原為止。
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過57萬的網紅蒼藍鴿的醫學天地,也在其Youtube影片中提到,小更正一個口誤(04:58):繞道手術取的血管,是腿上的“靜脈”或乳房內側的“動脈”。 蒼藍鴿精選作品及健康好物推薦▶ https://campsite.bio/bluepigeonn 加入Youtube會員支持科普頻道▶ https://reurl.cc/j7lLdn 訂閱LBRY頻道以備不時之需...
心臟衰竭 麻醉 在 Facebook 的最佳解答
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
心臟衰竭 麻醉 在 愛笑的吉娃娃。妞寶 Facebook 的最佳解答
今天妞寶去 集英動物醫院 做年度洗牙 & 胸腹腔X光,接她的時候⋯江醫生跟我說了一個我預期可能會隨著妞寶年齡增長發生的情況,就是⋯氣管塌陷跟心臟問題。
😓 我已經很努力在幫妞寶健康打底、保養,但還是遇到了這個問題;跟江醫生討論後,以後除非必要,不要幫妞寶麻醉,今天用的麻醉經過會診,用的是最高等級心臟衰竭用的麻醉,妞寶在離開麻醉後兩分鐘醒來,這算是100分的反應;但隨著年紀漸長,還是得避免可能的風險。
跟江醫生討論了照顧建議,以及交換我平常照顧的意見,目前都還不要用藥,吃了就是一輩子的⋯
我的寶貝啊!妳的健康是媽媽的責任,媽媽會更加努力照顧妳的健康。
#妞寶心頭肉
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「Kevin MacLeod」創作的「Breaktime - Silent Film Light」是根據「Creative Commons Attribution」授權使用
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演出者:http://incompetech.com/
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