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韓國梨花女子大學醫院四位早產兒在短時間內相繼死亡的新聞，很快就被偶像歌手死亡的新聞淹蓋過去了～
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【新生兒非預期死亡】是非常重大的【病人安全事件】，尤其是一次四人死亡！
感染、藥物錯誤或過量、保溫箱故障、供氧問題、蓄意犯罪等等都有可能。
最大的關鍵是：「四名嬰兒是集中在82分鐘內死亡！」
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原先資訊不足，我們只知道：
1. 這四名早產兒是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
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因此，假設之前都「無任何異狀」的話，就要考慮這四位嬰兒的共同設備異常：保溫箱斷電、供氧中斷。
但是，這樣的設備異常，如果不是全ICU發生的話(另外12位嬰兒無此問題)，那麼這四位的設備必須有共同的聯結，否則四位都同時「個別」在「很靠近的時間」故障的機率太低了！另外，這樣的異常是很容易被發現的，而且在心跳停止以前，血氧下降或是心跳變慢，都應該會有「相當的時間警報」，醫療人員不太可能不知道。
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所以我會想是「藥物」，尤其是「電解質」，可能引起心律不整或是心跳停止的鉀或鈣。因為早產兒的體重很小，藥物的使用劑量很小，也必須很精確。從醫師開藥、到藥師調劑、到護理師給藥的流程環節，都可以來檢視一遍。
【開藥】以這個大型的醫院來看，醫師處方系統，一定也有劑量的管控機制，要四床都連續開錯才會發生，而且後方還有藥師的把關。
【調劑】以藥師的調劑流程來看，要四位都給錯藥，也不簡單。除非是TPN(全靜脈營養)的調配，如果只由一人調配，那麼就有可能添加錯誤劑量的電解質！（或是TPN遭受污染）而這個錯誤，在前端的醫師或是後端的護理師，都不可能會知道。所以，從新聞中得知，醫師護理師都不知道發生什麼事，我個人是「猜測」這個環節出問題（無論是疏忽或是有心人士想要下手的話、或者是感控的問題，這個環節相對脆弱）（病人安全的精神是討論系統和流程，並非是要咎責於哪一個職別，藥師們請勿介意^_^）
【給藥】四位都同時都給錯劑量或是給錯藥的機會也不大！以加護病房人力配置來說，這四位嬰兒不太可能是由同一位護理師照顧的！最少是兩位護理師，而必須兩位同時犯錯。另外，給藥錯誤「四連發」，也是很少見，除非是剛好這四床都使用相同的注射「泵浦」、給相同的藥、一起設定錯誤。
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另外，還有什麼藥物會造成「腹脹」、影響呼吸，也要仔細分析四位嬰兒用藥的共通性。
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南韓疾病管制局，在很短的時間內，就做出「猜測」與「證實」可能是細菌感染所致。當然，推給感染如果是想要讓事件趕快落幕，的確是比較好的下台階，尤其是在培養出有「抗藥性細菌」的這個「證據」之後。
或許是在官員的有意無意的引導之下，媒體很快就套上「濫用抗生素」是造成此次事件的大禍首「這個大帽子」，民眾很能夠接受這個說法！但是，對於從事加護病房醫療與病人安全的人來說，這個答案，似乎還無法讓人满意！
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另外，疾管局這麼快跳出來，似乎也跟之前MERS的大暴發延誤處理有關係，可能是擔心再一波不明的群聚感染，因此也在第一時間疏散了其他12名嬰兒。
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最大的疑點就是：嚴重感染是會致命沒錯，但是，四個人「幾乎在同時一間」死亡，就不那麼尋常了！
感染到發病死亡是需要時間的，而這所需的時間，是會因人而異的！沒辦法在這麼接近的時間內「一起」死亡！
假設這四位嬰兒是因為感染、即使是同一個來源、同時感染（即之後的DNA分析，證實它們感染的細菌同屬一隻來源的細菌），如果是在數日或數週內，相繼不治死亡，這個說法我們或許可以接受。
但是，如果他們是在「82分鐘內」相繼死亡，時間那麼集中，我認為還要持續追查下去！
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如果說是感染，其實只有三位有培養出細菌，另外一位沒有。後來的報導說，這三位嬰兒在死亡前六小時，有血氧下降的情況時，才做的細菌培養。另外一位因為「沒有」血氧下降，所以沒有做細菌培養。
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如果真的真的一切都是疾病的「自然過程」，一切都只是巧合，那麼就要來探討，在這麼短的時間內要急救四名嬰兒，急救人力和流程有沒有問題？（註：在注射完點滴，集體快速惡化的另一個可能是，點滴內已有大量的細菌、內毒素。但是，要惡化到一起死亡，也是巧合）
也有可能一開始真正需要急救的是一位，但是因為人力都集中在幫忙急救，導致無法同時兼顧另三位病情也危急的病人，因此這三位的病情也跟著惡化要必須CPR的程度？而且，4位CPR都沒有救回來，表示是一個不容易逆轉回來的狀態？還是急救的品質、用藥有沒有問題？所以，急救的過程也需要好好的審視。
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最後，假如以上這些情形都無法合理的解釋這個巧合，那麼就要考慮有人「蓄意犯罪」的問題！
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醫院有病人死亡，或是重大病人安全事件，一般都是就醫療專業的考量，與病人安全的角度去檢討改善。醫院會由專家進行根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)：是一個不以究責為目的、希望能找出系統性與流程問題的過程，以避免未來再發生類似的事件。
所以，有些國家為了能夠讓相關的醫療人員說出實況，有助於找到「真因」，是有立法規定，內部病人安全檢討的資料，是不必交給檢調單位的。以此案例來說，一開始就由檢調介入，醫療人員是否會因為害怕，而不敢實話實說，值得留意。
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總之，這一起重大的事件，值得你我關注，無論結果為何，都可以提供給其他醫院一個非常珍貴的學習教訓。
同時，我們也應該趁此機會好好思考與檢視，台灣的醫療系統夠不夠安全？足不足以避免類似的事件發生？
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歡迎分享討論～
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參考資訊：
1. 這四名早產兒，是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
3. 四名早產兒都在保溫箱中，僅一人使用呼吸器
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0200000000AEN201712170005…
先有低血氧，有做血液培養
三人血液培養有長菌
兩人之前有被診斷壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis)
但是院方否認有斷壞死性腸炎
由一位嬰兒的家長報警
http://koreajoongangdaily.joins.com/n…/article/article.aspx…
三人血液培養出抗藥性革闌氏陰細菌Citrobacter freundii
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0302000000AEN201712190011…
二位女嬰，分別是9天和24天大，二位男嬰，分別是5週和6週大
解剖也有發現腸子脹
全部都是使用靜脈注射營養
http://www.wtva.com/content/national/464984773.html?ref=773
死亡前六小時抽的血液培養，針對三位有血氧下降的嬰兒抽的另一位因為沒有血氧下降，所以沒抽
https://www.koreatimes.co.kr/…/nati…/2017/12/356_241102.html
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跟著書本後半段的方法練練看。
『二次映像圖真的這麼好用？』我帶著滿心的懷疑....
他說要我們拿透明膠片貼在走勢圖上跟著描，
描完之後把膠片重疊到最新的行情上，
然後左右翻、上下翻並且對起來。
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回家把它剪成一小塊一小塊，
貼在電腦螢幕上，開始翻翻翻。
就這樣練了大概有半年...
一開始抱著姑且一試的心態（根本不相信！），
但隨著練習次數越來越多，
我從充滿質疑的『真的嗎？』
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這幾天翁P在參加美國政治學年會討論台灣議題，十分之辛苦，但他還是來跟我們討論美國和世界的政治現況啦~~~~ft.美國德州Sam Houston州立大學政治系副教授 #翁履中
不會吧，美國政府又要關門了，你在開我玩笑嗎?根據天下雜誌網路版的報導，【本週五中午，也就是美國時間週四午夜，華府可能迎來「關門時刻」。
9月30日是美國聯邦政府財政年度的結束日，如果沒有通過法案或找到其他方法，聯邦政府就會被迫部份停止運作，這將是最近10年來的第三次。先前分別是在歐巴馬和川普任內。
#美國政府關門 這件事，投資人不需要過度恐慌，以歷史經驗來看，自1980年代以來，美國政府停擺了14次，標普500指數在關門期間並沒有太劇烈的震蕩。在最近一次，川普時代美國政府關門了34天，標普500指數還上漲了10%。
避險基金經理人理萊米德斯（Charles Lemonides）樂觀認為，只要這件事情喬好了，不管是基建法案或大撒幣的紓困方案，都會成為驅動市場更好的利多，市場將迅速反彈。】後續的投資市場會不會跟著變得更動盪不安，甚至影響到美國的正常運作呢?為什麼共和黨反對民主黨要提高債務上限，這樣不是大家一起完蛋嗎?
不過美國為債務解套的方式，竟然是發行萬億美元面值紀念幣？根據香港01報導，【面對國會共和黨人拒絕支持提升國債上限，美國財長耶倫（Janet Yellen）9月28日在參議院銀行委員會聽證上警告，如果國債上限不能在10月18日前提高，美國將面臨史上首次的債務違約。另一邊廂，眾議院議長佩洛西（Nancy Pelosi）則稱民主黨眾議院老將納德勒（Jerrold Nadler）想要有一個「不必國會批准的萬億美元硬幣」。有趣的是，在法律上，拜登當局的確可以鑄造一個面值萬億美元的紀念幣去繞過國會的國債上限。】
美國軍方自從上次的川普任內偷打電話給中方將領問題之後，最近又出了另外一個狀況，在面對聽證會的時候，參謀首長聯席會的將領作證時的說法跟拜登完全不同，根據世界新聞網的報導:【美國自阿富汗撤軍混亂招致國會調查，參謀首長聯席會議主席密利(Mark Milley)28日在參院作證時說，長達20年的阿富汗戰爭是「戰略失敗」(strategic failure)，並表示其實美國應該在阿富汗保留數千駐軍，才能避免美方支持的喀布爾政府垮台，防止民兵組織神學士(Taliban)迅速奪權。先前有消息傳出，密利曾建議拜登總統不要將所有美軍從阿富汗撤出；同時出席28日參院軍事委員會(Senate Armed Services Committee)聽證會的國防部長奧斯丁(Lloyd Austin)、美軍中央司令部司令麥肯齊(Kenneth McKenzie)在會上證實消息為真。】軍令和政令系統講的說法顯然不同，因為拜登在接受電視訪問的時候說軍方沒有建議他要留駐軍在阿富汗!這下子阿富汗戰爭的難堪結果到底要怎麼收拾呢?
被關押許久的華為長公主 #孟晚舟 被釋放了，同時在中國被逮捕的兩名加拿大人也可以回家了，但是這一連串的動作還是中美對抗的一部分，到底是怎麼一回事呢?根據BBC的報導:【審理孟晚舟案的加拿大法官原定於10月21日確定最後裁決日期，卻在不到一個月時突然把人釋放了，為何會有這麼大的轉變？
簡單來說，孟晚舟獲釋是基於她與美國紐約布魯克林聯邦法院達成的一項交易。
孟晚舟承認參與了一些不當行為，作為交換，檢察官延遲了對她進行的電匯和銀行欺詐罪等四項刑事指控，美國政府也同意撤回向加拿大提出的引渡要求。
這一所謂交易在美國法律上稱為「延期起訴協議」（Deferred Prosecution Agreement，簡稱DPA）。
這份協議附帶一份事實陳述，其中詳細說明了孟晚舟如何向一家金融機構做出了故意虛假陳述。該協議要求孟晚舟不發表與該事實陳述相矛盾的聲明，不違反美國法律。
從技術上講，對孟晚舟的指控依然存在，但如果她遵守該協議的要求，這些指控將在在四年內（從被捕日算起，即到2022年12月）撤銷。
從去年年底開始，就有消息傳出，稱美國法院正與孟晚舟就一項協議達成共識。《紐約時報》、《華爾街日報》等國際媒體引述知情人稱，雙方都有此意願，部分原因是他們都不能完全確信能在引渡官司中獲勝。】但這是法律角度的解讀，可是中美雙方各自有甚麼打算呢？
不過美國究竟不是吃素的，從幾件新聞事件可以看出端倪，根據法國國際廣播電台報導：【歐盟：台灣是理念相近重要經濟夥伴但不承認其國家地位】，文中指出：【歐中外長第11界戰略對話在9月28日舉行視訊會議並談及台灣議題，歐盟外交和安全政策高級代表博雷利（Josep Borrell）表示台灣是理念相近的重要經濟夥伴，歐盟及其成員國有興趣與台灣發展合作，但不承認國家地位。】而在華爾街日報的報導：【美國和歐盟將攜手解決晶片短缺和技術問題】。加上風傳媒的報導，【「你們台積電跟我們三星都受影響！」韓媒爆料，美國恐以法令逼迫交出機密？】美國這陣法到底在布局些甚麼呢？
根據聯合報的報導：【日本自民黨主席選舉結果出爐，前外務大臣 #岸田文雄 兩輪投票都以最高票，取得完全勝利。第二輪投票，岸田以257票對170票，勝過河野太郎當選。他也將成為日本第100任總理大臣。岸田將在台北時間傍晚5時舉行記者會。在外交與安保方面，岸田提出「信賴」與「三覺悟」，三覺悟包括誓死捍衛民主主義、誓死守護日本和平與安定、主導能為人類未來有所貢獻的國際社會。岸田主張，強化美日同盟，推進島嶼防衛合作；強化海上保安廳的能力與自衛隊的合作，為了應對中國海警船入侵日本領海，將研議修正海上保安廳法、自衛隊法制定經濟安全保障推進法。】日本的新首相對台灣和對全球的政治狀況會有甚麼影響呢？
另外，北韓最近不是一直謠傳它們的疫情跟經濟狀況都很不好，為什麼又可以發射新型飛彈啦！根據風傳媒的報導：【北韓（朝鮮）又有軍事大動作，13日宣佈已成功試射「遠程巡弋飛彈」，精準命中目標。南韓《韓聯社》指出，這是北韓今年以來第4次軍事挑釁。北韓先後在美國總統拜登就任後的1月22日和3月21日試射巡弋飛彈，3月25日首次進行違反聯合國安理會決議的短程彈道飛彈試射。
北韓官媒《朝中社》13日報導，朝鮮國防科學院於9月11日和12日成功試射最新研製的遠程巡弋飛彈，飛彈沿朝鮮領土和領海上空的預定軌道飛行7580秒（2小時06分20秒），精準命中1500公里外的預定目標。試射結果，最新研製的渦輪風扇發動機的推力等技術指標、飛彈的飛行控制性能、採用複合制導結合方式的末端制導的命中精度全部滿足設計要求，總體武器系統運營有效性和實用性卓越。】這到底是希望達成甚麼目的？總不可能是飛彈射了之後糧食大米都夠了吧？
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