一天下來，這個問題
民眾回答的答案比我想像中多
有人說這不是數學問題
而是化學問題
也有人說這是國文問題
當然也有人說這是政治問題
不過，這肯定是「病人安全」的問題
值得進行RCA根本原因分析
BNT本身繁頊的前置作業和稀釋
在設計上，的確潛藏失誤的風險
就設計上來說，當然單一劑量的設計，可以免除濃度和劑量錯誤的風險，注射效率也會比較快～
根本原因分析 在 Facebook 的最佳解答
同時也有1部Youtube影片，追蹤數超過53萬的網紅柯文哲，也在其Youtube影片中提到，#7點半晨會 #柯文哲 #你所不知道的北市府 每天早上七點半準時上工，是我們市政團隊的最大特色。 我們每天晨會把重大市政案件、各種疑難雜症、以及拖了幾十年的陳年舊案，全部排入議程，當場討論並作出裁決，再由市長室列管。 四年半以來，我們列管的案件已超過一萬件，已經建立了完整的市政資料庫與SOP，...
根本原因分析 在 報導者 The Reporter Facebook 的最佳貼文
#今日疫情重點【今日新增1本土案例，感染源待追查；新北市恩主公醫院對25位民眾誤打未稀釋BNT疫苗原液，專家建議由特定團隊施打特定疫苗避免出錯；10月5起開放部分休閒娛樂場所，唱KTV需全程戴口罩】
台灣今（28）日新增7例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）個案，其中1例本土，讓連三日加零紀錄中斷，另6例為境外移入。疫情指揮中心發言人莊人祥在今日記者會中表示，新增本土個案為台北市一名50多歲男性，9月27日因工作需要自費採檢，並於今日確診。該個案無症狀，檢驗後CT值28偏高，衛生單位正調查其相關接觸者並進行疫調，後續將盡快進行基因定序。
■瓶蓋脫落誤認稀釋完成，25民眾施打BNT疫苗原液
此外，昨（27）日新北市發生一起疫苗施打意外。新北市衛生局指出，由恩主公醫院負責、位於鶯歌區的永福宮接種站，在昨日上午進行BNT疫苗接種作業時，因醫療作業疏失，以致11位男性、14位女性，共25名民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」。
衛生局解釋，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋才能供施打，每人每劑約0.3ml；由於BNT疫苗施打需花費較多前置作業，衛生局事前也都針對合約院所提供行前教育及BNT疫苗操作影片參考。
針對疏失的產生，恩主公醫院在今日上午召開記者會，該院副院長王炯珵說明事發經過：昨日工作人員在清點疫苗數量時發現異常，經詢問後才確認是配發的散裝25瓶BNT疫苗瓶蓋掉落，導致醫護人員誤認疫苗已完成稀釋，在沒有確認的狀態下開始施打。事後已經安排25名民眾進行檢查，目前除2人出現施打處紅腫狀況外，其他檢查結果正常，將持續進行1個月的健康追蹤。
■落實「三讀五對」避免接種失誤，專家建議特定團隊施打特定疫苗
由於未經稀釋的疫苗原液濃度將近原來的4至5倍，後續民眾是否出現相關症狀、第二劑施打計畫是否會有變化，台大急診部主治醫師陳世英指出，若施打高濃度的BNT原液，在疫苗進入人體後會讓體內產生棘蛋白，而引起局部與全身的免疫反應。若劑量高的話，學理上可能會引起肌肉痠痛或發燒等較強烈的疫苗副作用，過去曾有報告指出BNT會導致年輕族群的心肌炎，但不確定高劑量會帶來什麼影響。他建議後續需關注高劑量所導致的心臟肌肉細胞發炎狀況，因為這可能會引起心臟衰竭或心律不整等，需後續持續觀察。
由於台灣同時有4種疫苗接種，為避免後續出錯，陳世英則認為，應該回到每個疫苗施打的階段去做根本原因分析，包含藥師、護理師到準備施打前，都應再三確認，才能避免失誤發生。面對此次的疫苗接種疏失，前疾管局副局長施文儀則建議可採行特定團隊負責特定疫苗施打的模式，來減少因疫苗品牌不同、運送與接種方式各有差別的狀況。
指揮中心發言人莊人祥則回應，會考量此種意見，不過重點在於建立完善制度，有關病人安全不應只靠部分的人，要靠制度一起來把病人安全照顧好，如何完善系統會是比較重要的事。同時也重申「三讀五對原則」，呼籲現場工作人員應該在取藥時、給藥時、歸藥時仔細核對；對藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量都再次確認，才能避免接種失誤發生。
而後續可能衍生的醫療賠償部分，莊則強調會請新北衛生局協助醫院與民眾處理。新北市衛生局也表示將開啟專案調查，先暫停恩主公醫院施打疫苗一週，等調查完成會再決定懲處範圍，同時通知各院所強化接種流程確認機制，避免同樣事件再次發生。
■10月5日開放部分休閒娛樂場所，KTV需全程戴口罩、打麻將需隔板戴手套
由於整體疫情仍趨平穩，指揮中心於昨日宣布，10月5日後將放寬部分娛樂場所的限制，其中包含MTV與KTV等場所，場館內禁止飲食並需全程戴口罩；另開放桌遊與麻將，但須使用隔板與戴手套，避免病毒傳播。
對此，醫療應變組副組長羅一鈞指出，在上述娛樂場所中，就算有隔板，還是有可能會因接觸口鼻而沾染病毒，因此初步解封規劃還是必須要戴口罩、手套，後續會不會再放寬，要看落實狀況跟疫情狀況而定。至於針對這些場所的稽查跟罰則，後續經濟部會再公開相關指引，屆時各地主管機關像是地方經發局就要負責督導查核，也會規劃檢舉通報機制。
■BNT到貨延宕，校園施打尚缺30萬劑
目前疫苗施打狀況，昨日施打人數為29萬0,910人，疫苗人口涵蓋率為53.52%、劑次人口比為62.95%。關於校園施打部分，由於到貨日期延後，莊人祥指出，尚缺30萬劑的BNT供學生施打，影響範圍擴及全台學校，導致10月8日完全接種的目標延宕；未來疫苗到貨並完成封緘檢驗後，會優先給學生施打。
指揮中心並宣佈第十輪疫苗預約開跑，將提供AZ與高端疫苗供第二劑接種，意願登記時間至明日中午截止，施打日期落在10月6日至12日之間。AZ對象以接種第一劑滿十週、50至64歲民眾為主；高端則沒有年齡限制，接種滿4週以上民眾可上網預約。
（文／孔德廉；攝影／唐佐欣、黃品維；圖3／中央社／恩主公醫院院方提供）
#延伸閱讀
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/3kpkwcI
【回不了的家──澳洲防疫鎖國18個月的代價】https://bit.ly/3lQjx5X
#COVID-19 #BNT #未稀釋 #疫苗 #恩主公醫院 #本土疫情 #境外移入 #解封 #麻將 #娛樂場所 #KTV
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#更有溫度的長照
#與您一起好好慢老
一位認識的老奶奶，前些日子我去探視她，還很健談的跟我話家常，還說她不要打疫苗，要將疫苗留給年輕人。現在奶奶的家人已經為在宅臨終做準備⋯⋯
雖然奶奶原本就已經高齡，而且平日外籍看護都會陪她到附近公園散步，但是疫情三級警戒後，奶奶只能在家裡客廳來回走動當運動。
這幾天，慢慢不能下床，家屬想要照會居家醫療，讓奶奶在宅臨終做準備。
這讓我想起我一直想推動的長照議題。
我心目中理想的長照，就是與您一起好好慢老的過程，我認為這也是未來的趨勢。
台灣早在1993年就已經邁入高齡化社會，更即將在2025年正式跨入超高齡社會，如何讓我們的長者在現代社會中活得安心快樂，才是長照問題最大的重點。
每個人都會變老，很多民間團體，也關心台灣邁入高齡化社會、及少子女化等嚴峻問題，長照監督聯盟辦理一系列的線上座談會，關心的長照議題。
像是建立需求導向的預算編列與服務項目、公開長照使用資料與調查數據、加強使用者參與的審議機制、周休一日喘息服務、修正原鄉服務發展之阻礙，增列「長照公評人」、「長照調解機制」、「吹哨者保護條款」，將「外籍看護工」、「同儕工作者」納為長照專業人力、老人隱私及權益保護等。
以 109 年度約 76 萬名失能、失智、身心障礙者推估，使用長照 2.0「照顧服務」約有 28%，聘僱外籍看護工約 31%，使用住宿機構約 12%，另外三成以家人照顧為主。
現代人生活忙碌，許多家庭都會聘請外籍移工來幫忙照護老人，其中外籍移工比例，高達31%，約23萬人是從事照顧性質的看護工作，且絕大多數的比例是集中於雙北地區。
從根本原因分析來看，雙北市目前的人口結構還是以核心家庭為主，並且大多家庭仍是雙薪家庭且都市人口集中，資源雖多，但相對需要服務的人也較其他縣市多出許多，其中更有不少失能個案的家庭急需照顧服務的資源挹注。
我認為「老有所終」是政府的責任，遺憾的是，現行的法律中還是有2個漏洞與缺失。
1、確保外籍看護照顧品質及長者安全，讓失能者可以真正得到適切的照顧與安養。
2、確保外籍看護工得到喘息服務，保障勞動權益。
當這兩點皆能落實，台灣的長照才能「實而精」，讓民眾確實有感！
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#7點半晨會 #柯文哲 #你所不知道的北市府
每天早上七點半準時上工，是我們市政團隊的最大特色。
我們每天晨會把重大市政案件、各種疑難雜症、以及拖了幾十年的陳年舊案，全部排入議程，當場討論並作出裁決，再由市長室列管。
四年半以來，我們列管的案件已超過一萬件，已經建立了完整的市政資料庫與SOP，如果局處犯錯，我會指示負責的PM（專案管理員）做RCA（根本原因分析），把事件的所有時間序交代清楚，找出問題，研究解決方案，下一次再出事，就有往例可循。
在晨會，沒有在管官階輩份，大家都在同一個平台上發言討論，目標就是只有一個：解決問題。
在晨會，我最常對大家說的話是：「如果重來一次，怎麼做會比較好」，這就是日本豐田汽車的TQM（全面品質管理）概念，每天問，每天反省，每天改進，最後變成一種反省改進的文化，讓團隊不斷進步。
只有一天準時開會，叫做「作秀」。四年半以來，每天七點半準時上工，每天認真工作，這叫做「行動藝術」。
今天，換副發言人陳冠廷來帶路，一起來參觀每天早上七點半準時開工的市政晨會現場。
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你所不知道的北市府 EP01
監製：蔡壁如、柯昱安
創意發想：蔡壁如、柯昱安
旁白：陳冠廷
拍攝：陳家正、余秉霖
成音：陳家正
剪輯：陳家正
企劃協力：陳冠廷、鄭立芝、張瑋珩、黃瀞瑩
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