道別不再是理所當然的事
由於澳洲疫情嚴重,不少醫院都禁止家屬探訪,只有在病危或接近死亡時,醫生才能批准恩恤探訪。
社區爆發嚴重時,不少病人在急診室等待上病房時都不幸地成為了close contact,由於在感染者身旁逗留超過特定時間而要於病房內隔離再定期進行檢測。
然而,並非每位入院的病人都能成功康復出院。
90歲的G伯伯因腸胃感染併發急性腎衰竭,即使我們盡力提供抗生素和治療,伯伯病情持續惡化至無法逆轉,眼看7.0的pH、6.0的lactate、8.2的鉀和高達50的urea、300的creatinine,我們只好安排紓緩治療讓他一路好走。
可惜的是伯伯由於在急症室等上病房期間跟確診症有接觸而被定義為緊密接觸者,需要在單人房隔離,即使病危仍無法隨便讓親友探訪。
為了讓女兒能見伯伯一面,我們安排了緊急檢測,同時提供全套防護套裝讓女兒穿上,好讓醫院的感染控制部門批准最長30分鐘的單人探訪,探索後親友們需要隔離直至檢測結果為陰性。
在澳洲曾經就在家屬投訴過醫院不近人情,讓將死之無法跟親友道別,造成一輩子的遺憾。
是的,很多醫院的規矩對家屬來說都是不近人情,竟然只讓家屬探訪30分鐘,根據情況更可能需要隔離。
但對醫院或醫護來說,減少感染的風險亦是重要的考慮之一。如果隨便讓家屬探訪,病人不幸感染了再將病毒傳給家屬,而家屬又將病毒傳染給其他人的話,而其他人受感染的人不幸變重症而要入院那又該如何是好?到底誰應該為這些不幸的個案負責?
事情就是這麼,我們就是活在這樣的世界,但我們又可以怎樣?活在群體的社會就會有外在成本,就有可能會影響他人。
不過今時今日
你客觀去講疫情對人常生活的影響? 哦,你谷針!
你見到有人自以為有交稅就大L哂覺得自己有權享有醫療服務,認為這是自私的意識形態?哦,你情緒勒索!
你見到有人話醫護打得份工預咗會死,認為這是自私荒謬?哦,你同某紀律部隊自篇以暴制亂打壓市民有咩分別!
你帶出每日都有病人因為疫情而醫療服務受影響或延遲?哦,你同意強制打針奪走民眾的自由!
你帶出醫療系統爆煲的影響沒有想像中的小?哦,咁係咪要強制埋打流感針?係咪肥都有罪?係咪所有加重醫療系統負擔嘅都要被強奪自由?
Seriously, I have no time for these
無限滑坡去玩hidden agenda就麻煩自己開page
我真心唔缺無法進行具邏輯討論嘅讀者
By all means please unfollow
同時也有14部Youtube影片,追蹤數超過39萬的網紅蔡英文,也在其Youtube影片中提到,明天是星期六,請大家好好待在家裡,減少感染風險。 假使真的需要外出,也請記得口罩一定要全程戴好戴滿,違反規定就會開罰。 另外,小英總統也建議大家:如果你跟確診者沒有接觸史,也沒有出現症狀,請暫緩篩檢,把醫療資源留給需要的人,也避免出門感染風險。 防疫不容易,第一線防疫人員都盡全力在拚,我們能...
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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明報社評
行政長官林鄭月娥昨日宣布,政府已和英國阿斯利康製藥公司達成協議,採購750萬劑該公司與牛津大學聯合研製的新冠疫苗,加上早前已經確定的科興及復星疫苗,政府共計採購2250萬劑疫苗,數量足以供全港市民使用。她還表示,市民可在知情前提下有選擇地接種疫苗。同時,港府亦已修例,將海外抵港人士的檢疫時間從14天增加至不多於28天。這對正與第四波疫情苦鬥周旋的全港市民,無疑是一大喜訊。不過,在疫苗發揮效力之前,政府對於如何切斷病毒傳播鏈,減少感染個案,卻至今束手無策。在政務司長張建宗北上深圳,會晤國家衛健委官員後,如何借助內地經驗和力量,盡快克服第四波疫情,應該成為港府制定抗疫方略的新思維。
蘋果頭條
壹傳媒創辦人黎智英被指違反工業邨用地租賃條款,本月3日被控欺詐,還柙候訊,黎智英當時申請保釋被拒。黎原本已排期向高等法院申請保釋,惟國安處於保釋聆訊4天前,再起訴黎另一條勾結外國或境外勢力危害國家安全罪的罪名,被解往西九龍裁判法院提堂,再遭下令要還柙至明年4月16日再訊,至上周五(18日)更將黎轉到高度設防的赤柱監獄繼續還柙。黎今(23日)向高等法院申請保釋候審,法院批准其保釋。黎智英被還押20天後,終能離開監獄及法院。
東方正論
平安夜前夕,壹傳媒黎智英接獲天大喜訊,終於可以脫離赤柱監獄,不用再在獄中洗廁所,回家歡度聖誕和新年。這固然要多謝國安法指定法官,頂住控方指黎智英有潛逃風險的壓力,批准其保釋申請;同時可能也要多謝美國國務卿蓬佩奧越洋發聲,指令放人奏效。姑勿論如何,身為全港第一個被控「勾結外國或者境外勢力危害國家安全」罪的人,復有欺詐及多項非法集結控罪纏身,加上棄保潛逃最近蔚然成風,保釋申請居然神奇獲批,不得不令人感嘆,聖誕節果然是充滿奇迹的節日!
星島社論
新冠肺炎仍然肆虐,港府昨日就疫苗的接種安排公布最新進展。特首林鄭月娥指,行政會議通過訂立新規例,批准緊急使用疫苗,並會推出大型接種計畫,更最新表示市民可透過選擇接種的時間、地點,變相可選擇接種哪一款疫苗。她亦透露,昨日已與英國阿斯利康藥廠(AstraZeneca)達成協議,訂購七百五十萬劑疫苗,並會繼續尋找第四家廠商,確保疫苗達全港人口兩倍。政府專家顧問許樹昌表示,市民接種第一劑疫苗後,相隔幾個星期要打第二劑,但兩劑必須要同一牌子。
經濟社評
新冠肺炎疫苗供港在即,特首林鄭月娥昨日澄清,市民打針「有得揀」,且將仿效歐美,設基金補償接種後有副作用人士,可算是順應了民情,釋除坊間廣見的疑慮。港府今後須展開宣傳教育戰,當中以速報疫苗成效丶副作用情況等最新資訊,最為重要,提升透明度取信於民,亦要多向外國取經,力爭最後達到群體免疫,以至全民自願接種。自從港府本月上旬公布採購突破,公眾由疫苗怎選出,到自身選擇權多少,可謂滿腹疑團,林鄭昨天宣布訂立新例讓疫苗緊急上市時,表明冀回應市民對接種的問題,更找來專家顧問、中大講座教授許樹昌同場解釋,反映當局了解觀感可主導計劃成功與否。
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