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⭕️ 降低心血管風險的新型降脂療法

Statin類藥物是一線藥物：推薦所有接受二級預防治療的患者、家族性高膽固醇血症患者以及基本上所有 40 至 75 歲的糖尿病成人患者開始使用statin類藥物。對於接受一級預防治療且估計10年 ASCVD 風險為 7.5% 或更高的患者，或估計風險低於 7.5% 且存在風險增強因素（例如，慢性腎病、低密度脂蛋白膽固醇>160 mg/dL、早發 CVD 家族史或慢性炎症）。

在過去的 10 年中，降脂藥理學取得了重大創新：藥物選擇、作用機制、使用適應症、相互作用和禁忌症。這篇 JAMA Insights 文章討論了廣泛使用的藥物（Statin、Ezetimibe）和新療法，包括 PSCK-9 抑制劑、bempedoic acid、icosapent ethyl和 inclisiran

⭕️ Statin
1. 降低 LDL-C 最常用的藥物是statin，因為它們可廣泛獲得、成本低、已證明有效，及可信賴之安全性。statin類藥物抑制 HMG-CoA 還原酶，並降低肝內膽固醇，導致肝 LDL 受體 (LDL-R) 上調並增強從血液中清除致動脈粥樣硬化的脂質顆粒。

2. Statin類藥物治療可使大多數患者的 LDL-C 降低 20% 至 60%。

3. 在大多數患者亞組中，LDL-C 每降低 39-mg/dL, （1-mmol/L），ASCVD 風險相對降低 20% 至 25%

4. 橫紋肌溶解率較低（每年 1/10 000 ）和糖尿病事件（1-3/10 000 人年）。

5. 大約 5% 到 10% 的患者會出現Statin類藥物相關的肌痛或其他骨骼肌不良反應，這是一種在大多數情況下可以輕鬆處理的劑量限制性後遺症。

6. 一些患者在使用最大耐受劑量的statin類藥物後未達到足夠的 LDL-C 降低，因此有時需要額外的或替代的藥物來治療血脂異常。

⭕️ Ezetimibe
1. Ezetimibe可減少腸道對膽固醇的吸收，這會導致肝臟 LDL-R 增加，並使血清 LDL-C 平均降低 10% 至 20%。由於作用機制的互補性，Ezetimibe通常是Statin治療的合理首選輔助藥物。

2. 在7年的追蹤研究中Ezetimibe與中等強度的Statin類藥物合用，可將接受二級預防治療的患者的 ASCVD 風險降低 2%。

3. Ezetimibe單藥治療是否會降低 ASCVD 風險仍未知，但大多數患者對其耐受性良好。

⭕️ PCSK-9抑制劑
1. PCSK-9 是一種標記 LDL-R 降解的蛋白質。抑制 PCSK-9 會導致 LDL-R 密度增加，隨後血清膽固醇降低。

2. 目前可用的 PCSK-9 抑制劑是人類單株抗體，每2至4週以注射方式給藥。

3. 當作為單一療法或添加到statin類藥物療法時，PCSK-9 抑制劑療法可將 LDL-C 降低 50%至60%。在結果試驗中，在LDL-C值高於70 mg/dL 的高危患者中加入statin類藥物治療後，PCSK-9 抑制劑的相對風險降低 15%（4 年時絕對風險降低 1.5% 至 1.6%）

4. PCSK-9 抑制劑耐受性良好，唯一常見的不良事件是注射部位紅斑（約5%）和注射後一兩天的不適。成本可能是一個限制因素（平均價格為 457 美元至 523 美元/月，患者的自付費用變化很大），並且健保給付限制使用之方便性。

⭕️ Bempedoic acid
1. Bempedoic acid 是最近批准的口服化合物，可抑制與statin類藥物相同的膽固醇生物合成途徑，導致 LDL-R 密度上調。

2. Bempedoic acid 可將LDL-C 降低約20%，並且肌痛的發生率較低。因此，對於不能耐受足夠劑量的statin類藥物或無法通過statin類藥物實現最佳 LDL-C 降低的患者，bempedoic acid 似乎是一種很好的替代或輔助藥物。然而，目前還沒有關於這種藥物的 ASCVD 結果研究。而且價格昂貴，目前的平均價格約為 360 美元/月。

⭕️ Icosapent ethyl
1. Icosapent ethyl 是一種高度純化的二十碳五烯酸eicosapentaenoic acid (EPA)，是 EPA 的合成衍生物，EPA 是魚油中主要的 omega-3 脂肪酸之一。Icosapent ethyl降低 ASCVD 風險的作用機制尚不清楚。

2. 將135-500mg/dl之三酸甘油脂進行二級或高風險一級預防的患者加入statin類藥物治療時，每天兩次口服 2 g EPA可使相對 ASCVD 風險降低 25%（4.8 年的追蹤風險降低4.8%絕對值）。

3. 它對 ASCVD 風險的影響似乎不能以下降之血脂數的變化來解釋，這表明替代機制可以解釋其心臟保護作用。

4. 主要不良反應不常見，心房顫動風險略高（絕對風險為 1.4%）。目前的平均價格為 83 美元至 277 美元/月，患者的自付費用變化很大。

5. Icosapent ethyl的作用似乎並不適用於所有魚油制劑，因為魚油和 EPA/DHA 制劑的其他試驗並未證明將其添加到statin類藥物治療時可降低 ASCVD 風險。這可能是由於 icosapent ethyl 的化學成分不同，或者更可能是由於與魚油或其他 DHA/EPA 制備方案相比，icosapent ethyl 的較高有效劑量（4 g/d）存在差異，後者提供大約 2 g/d EPA。

⭕️ Inclisiran
1. Inclisiran 是一種反義寡核苷酸(antisense oligonucleotide)，是一種靶向特定mRNA 序列以破壞特定蛋白質的翻譯和生產的藥物。Inclisiran 僅針對肝內 PCSK-9 RNA。

2. 這種藥物尚未用於臨床，但目前正在考慮獲得美國食品和藥物管理局的批准。臨床試驗顯示，在3個月內註射1至3次，隨後每6個月給藥一次，可使 LDL-C 持久降低 30% 至 60%。

3. 大型 ASCVD 結果和安全性試驗(如 ORION-4 研究NCT03705234)正在進行中，迄今為止，不良事件很少見。給藥頻率低(給予load dose後，每6個月一次)使 inclisiran成為一種值得研究的潛在脂質治療策略，與每日口服藥物相比，它可以提高藥物依從性並導致更持久的 LDL-C 降低。

結論

優化脂質代謝的新療法正在迅速發展，並提供了降低廣泛患者 ASCVD 風險的新選擇。有限的結果數據和高昂的成本降低了廣泛採用其中一些新療法的熱情。生活方式改變和statin藥物治療仍是以降脂質為重點的 ASCVD 預防的第一線治療。然而，當生活方式和statin類藥物不足以充分降低 ASCVD 風險時，應考慮使用新型藥物。考慮有效性、安全性、成本效益和患者可接受性的其他方式。新的結果數據和指引即將推出。

Ref:
1. ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
2. JAMA. 2016;316(12):1289-1297. doi:10.1001/jama.2016.13985
3. JAMA. 2021;326(3):266-267. doi:10.1001/jama.2021.2244

圖片來源：
J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, 77 (12)1564-1575

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#由新冠肺炎重症病患的統計結果發現，多數重症者為有慢性病史的中高齡，許多研究結果也針對年長者、肥胖者、糖尿病患、心臟病患發出警告，請這族群要特別加強防護。這些研究結果提醒了我們預防醫學的重要性，若平時沒有注重飲食與維持運動習慣，易造成肥胖或是慢性病的發生，當你遭受新冠肺炎病毒的侵害時，可能因免疫力不良而演變為重症，提高致死率。

「減醣、優質蛋白、好油脂，用健康飲食提高你的防護力」
要改變長久以來的飲食習慣不容易，但只要下定決心改變飲食習慣，仍有機會調整體質提高防護力。若你為肥胖者，首要目標就是先減肥，如果合併有慢性病，一定要按時回診治療，並遵循醫囑服藥控制病情，在飲食部份著重以下重點可輔助醫療效果：

#減醣：
尤其是糖尿病患或有糖尿病家族史者，血糖控制不良易讓免疫力下降，因此需嚴格控制飲食中的甜食與精緻澱粉的攝取，例如少吃白米飯改吃高纖澱粉類如全榖雜糧、地瓜、南瓜等，並限制分量以維持血糖穩定。
#優質蛋白質：
不要因為想減肥而過度減少肉類攝取，蛋白質是免疫蛋白的重要物質，缺乏蛋白質時會讓免疫力下降，我們每餐應要攝取足夠的低脂豆蛋魚肉類，以獲取足夠的蛋白質，一餐至少吃一個手掌大的豆蛋魚肉類，烹調法以清蒸、煮等少油烹調法取代油炸油煎較為健康，例如炸豆腐改為涼拌豆腐，炸魚改成蒸魚，炸雞改為白斬雞等都是比較正確的吃法。
#每日一堅果：
吃對油脂比不吃油脂更重要，人體若缺乏油脂會讓代謝異常、免疫功能下降 ，因此每日應補充好油脂。堅果類富含單元不飽和脂肪酸，還有礦物質如鉀、鎂、銅、鋅與膳食纖維，小小一顆堅果有大大的營養，因此衛福部推廣「每日一湯匙堅果」，就是希望大家養成適量吃好油的習慣。另外，除了攝取優質油脂，還要減少飽和脂肪酸例如豬油、肥肉的攝取，以及少吃零食或油酥類糕餅等含反式脂肪酸的食品，降低心血管病變的發生率。
#多蔬果：
蔬菜建議每天至少300克，水果則是每天2顆拳頭大，蔬果中的膳食纖維可增加腸道好菌和減少發炎，維持腸道健康提高免疫功能。
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高血壓或心血管疾病患者，要多攝取原型食物少加工品，因原型食物的營養價值較好，且吃原型食物可減少人工添加物的攝取量並降低熱量攝取，脂肪不易囤積在體內，避免高鈉的加工品，也可讓血壓控制在理想範圍。
#多喝水：
水在體內扮演很重要的角色，包括消化吸收、調節體溫或代謝廢物等功能，都需要有水才能進行，每天每人至少攝取體重乘上30~35倍的水分才能維持健康。且隨著年紀增加，人體的感覺敏感度降低，長者常會有脫水的現象而不自知，因此我們要提醒長者隨時補充水分，別等口渴再來喝水。

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