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＃今日疫情重點【新北幼兒園群聚案確認為delta變種病毒，同棟住戶增3例社區接觸者；新北市9日起為期一週，禁止餐廳內用、關閉運動、藝文場館】

Delta變種病毒進入北部社區。台灣今（8）日新增7例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）本土案例，其中6例為新北市幼兒園群聚案，該案累計23人確診，其中10人經基因定序後確定為Delta變種病毒株，但與桃園國籍航空機師感染的Delta病毒序列不同，為不同群聚案。新北市市長侯友宜也宣布，從明（9）日起為期一週，新北市禁止餐廳內用、關閉運動、藝文場館等場所，強化二級警戒。

截至目前為止，新北市幼兒園群聚案接觸者已匡列1,062人，其中1,013人列為居家隔離，49人列為自主健康管理。而新北市長侯友宜表示，該幼兒園群聚案件中，包括一名自埃及返台的幼童父親，該名埃及籍所住社區分為A、Ｂ兩棟，與確診者同住的B棟大樓約400名住戶全部居家隔離，另一棟約505住戶也將列自主健康管理。

■幼兒園群聚已23名確診，包括台大醫院麻醉護理師

中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中今日下午於記者會上表示，本日新增7例COVID-19本土案例、2例境外移入。本土案例其中包含2例男性、5例女性，年齡介於30歲至80多歲，發病日介於今年8月27日至9月7日，個案均分布在新北市；其中6例為已知感染源與新北市幼兒園有關、1例關聯不明。

新北市板橋幼兒園群聚案持續擴大，累計有23人確診。陳時中表示，這起群聚事件中，新增一名從埃及返台的幼童父親（案16160），他於8月4日自埃及來台探親，入境時與居家隔離期滿採檢結果皆為陰性，9月6日因曾接觸確診者，由衛生單位安排採檢確診，Ct值為38.9，但暫列為境外移入個案；他所住的社區也找出3名確診者，包括一名台大醫院麻醉護理師（案16158），中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳也在記者會中指出，該名護理師已完整接種2劑莫德納疫苗又遭感染，屬於國內首例接種莫德納疫苗後遭突破性感染的狀況。

張上淳指出，該名確診護理師是經由院內的健康監測機制，前日因身體不適通報有呼吸道方面症狀，經採檢後確認陽性，Ct值38.5，台大醫院也啟動疫調，匡列密切接觸者與風險人員92位，與擴大篩檢全院1,100位同仁，昨日下午採檢結果皆為陰性。

■幼兒園群聚基因定序為Delta，但與機師群聚案不同

陳時中表示，經過基因定序結果，新北市幼兒園群聚案已有10名確診者完成基因定序，確定為Delta病毒株。但他也強調，跟桃園機師群聚案的Delta病毒株序列不同，「可以說是不同來源的群聚」，要等新北疫調完成以後才能得知案件全貌。

如果新北市幼兒園群聚案源頭並非桃園機師，那源頭是否為埃及返台的幼童父親？陳時中表示，幼童父親Ct值37.9，病毒量很少，已嘗試做基因定序，但還沒有結果，目前不能斷定病毒來源是該名幼童父親。

陳時中表示，現在首要任務是避免疫情擴散，但仍要釐清感染源源頭。目前找源頭的方式仍是以釐清確診者的疫調足跡為主，是比較可行的方式，並沒有打算將過去的確診案例擴大做基因定序。

■新北強化二級警戒：9/9～9/15餐廳禁內用，運動、藝文場館關閉

新北市前天（6日）出現幼兒園群聚案，當日晚間新北市府即宣布全市進入「強化二級」警戒，緊縮醫院陪病、室內外群聚人數規定。今日確定幼兒園群聚案基因定序為Delta後，新北市長侯友宜下午進一步召開記者會宣布因應管制措施：

1. 餐飲禁內用：餐飲業、美食街、超商、市場、夜市等場所一律外帶、禁止內用
2. 公有運動場館不開放：室內（運動中心、體育館、學校委外游泳池）、室外（棒壘球場、籃球場、網球場、足球場、溜冰場、田徑場、游泳池）
3. 藝文場館不開放：圖書館提供線上預約，定點取書。戶外空間容留人數降載、維持社交距離
4. 溫泉大眾池、露營場、旅宿業附屬設施（健身房、泳池、兒童遊樂室）不開放；風景區人流管制持續降載50％
5. 校園強化管制：居家隔離學生PCR未確認前，就讀班級、安親班、補習班預防性停課；國、高中生加速施打BNT疫苗

以上餐飲業、運動場館、藝文場館三項的管制措施實施時間為9月9日至9月15日為期一週，侯友宜表示，因為相關措施對經濟衝擊很大，所以目前時間先抓一週，「這一週是關鍵，若能控制下來最好」，相關政策會隨時滾動式檢討。

■全國升三級警戒防止Delta？陳時中：有新一波疫情才會考慮升級

借鏡紐西蘭出現第一例Delta病例後，全國升上最高級警戒至今，疫情才慢慢趨緩，台灣是否有可能考慮跟進，全國升上三級警戒？

陳時中表示，紐西蘭有紐西蘭的做法，台灣有台灣的做法。「目前（疫情）控制得相當好，有新一波疫情會考慮升級，但目前沒有這樣的考慮，希望大家努力把它控制住。」他也強調，桃園機師群聚案已經將擴散可能性圈到最小，雖然幼兒園群聚案情況比較複雜，但希望新北市也能控制住。

台大兒童醫院院長黃立民接受《報導者》訪問時表示，Delta進入社區，不一定要升上三級，但應該要回到今年5月時的警戒情況，加強社區的廣篩，及早找出確診者並盡快隔離，也應該加速疫苗的施打，特別是高風險者第二劑一定要快點打。

■高齡者儘速打第二劑？ 指揮中心：疫苗政策不變

由於高風險族群如高齡者，感染Delta的重症跟死亡率遠遠高於年輕人，而現在BNT輝瑞疫苗又是先以12歲至18歲青少年優先施打，現在是否會改變疫苗政策？

陳時中多次強調，目前疫苗施打政策沒有任何改變，但「日後各種可能性都有」。目前已經開放第八輪疫苗施打，大部分是高齡者，呼籲民眾盡快施打。他也呼籲，若民眾出現呼吸道症狀、嗅味覺喪失等情況，一定要積極就醫採檢，才能避免疫情擴散。

指揮中心在兩天前（6日）宣布第八輪疫苗施打計畫，約100多萬劑的AZ疫苗，提供給AZ接種間隔滿10週以上的民眾，接種第二劑；以及已登記接種意願的18歲至22歲民眾，施打第一劑。

（文 / 林雨佑；設計與資料整理／黃禹禛、戴淨妍；攝影 / 中央社；圖片／中央流行疫情指揮中心）

#延伸閱讀
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/3kpkwcI
【從Alpha到Delta——COVID-19病毒變身全解析】https://bit.ly/3jZ7ow1


#報導者 #COVID19 #突破性感染 #本土案例 #疫苗 #AZ #莫德納 #BNT #高端 #幼兒園 #新北市 #Delta

#晚間最新 【新北市宣布強化二級警戒】
新北市市長侯友宜晚間10點多表示，新北市升級為「強化二級警戒」，即刻起採取四4項措施，包括：

一、板橋區某附幼停課14天，某國小全校預防性停課3天。
二、其他3校共5班、一個托育中心預防性停課。
三、醫院及長照、安養機構禁止探視、醫院陪病僅限一人。
四、集會人數立即縮減為室內50人，室外100人。

侯友宜表示到目前為止，總共有1名老師、8名學生和1名家長確診，雖然基因定序還在進行，但高度懷疑為Delta病毒，因此晚間緊急召開高層應變會議，並宣布提升「強化二級警戒」。

＃今日疫情重點【新北市幼兒園群聚突增9例、感染源仍在釐清中，陳時中指稱陽性率高狀況令人憂心；長榮機師突破感染個案確認為Delta病毒株；二級警戒延長至9月20日】

中央流行疫期指揮中心今（6）日宣布，新增的國內本土病例為9例、境外移入7例共16起案例。新增的9起案皆來自新北市一間幼兒園。指揮官、衛福部長陳時中指出，這起幼兒園群聚仍持續篩檢中，目前檢出陽性率偏高，狀況令人擔憂，確診人數很有可能持續增加。

陳時中今天也宣布，二級警戒將從9月7日延長至20日，雙鐵不販售站票、遊覽車的載客率從原本限制的5成放寬為8成。第8輪的AZ疫苗接種在10日開放民眾登記，接種對象為完成接種後10週以上的民眾接種第二劑，並且也開放18歲到22歲民眾登記第一劑。另外，因為高端疫苗目前還有剩餘數量，在9月11日以前，滿20歲以上的民眾皆可到合約的醫療院所進行預約接種。

■新北市幼兒園爆發群聚感染，陳時中：陽性率偏高、令人擔憂

昨日指揮中心公布感染的夫妻個案，其中一位是幼兒園的老師，擴大採檢後發現，該名個案任職的幼兒園出現群聚感染。今天9例檢出陽性案例中，8例是學生、1例是家長。陳時中認為，在這起群聚感染事件中，陽性的檢出率偏高，狀況令人擔憂，未來可能會檢驗出更多相關連的確診者。他已經要求新北市政府按照幼兒園學生、老師的成員裡，以戶為單位，進行預防性的隔離與擴大採檢。

新北市副市長劉和然在記者會上宣布，目前採檢了42名學生，其中40名結果出爐，出現8位為陽性，另外還有一名家長確診。幼兒園班級中，確診者已經送醫院治療，其他採檢陰性者與採檢尚未有結果者則進行居家隔離。劉和然也指出，除了白天的幼兒園之外，還有晚間18位安親班的學生，已匡列家長跟相關人士進行疫調與擴大採檢。

■國籍航空機師家戶受感染者病毒確定為Delta變異株

日前傳出突破感染的國籍航空機師與家戶感染的基因定序皆為Delta變異病毒株。這也是繼屏東Delta變異株進入台灣社區之後，第二起Delta變異株進入台灣的案例。但是陳時中也指出，雖然已經確定為Delta變異株，但是基因定序並不相同，還要再進一步調查。目前跟國籍航空機師相關的案例已經匡列了573人，其中531人已居家隔離或是進入集中檢疫所隔離、42人進行自主健康管理。

指揮中心判斷國籍航空機組人員是在美國芝加哥外站中受到感染，因此召回該國籍航空公司在14天內，曾到過芝加哥航站機組人員。目前召回的機組人員已經有245人進入集中檢疫所隔離、35人在航空公司的宿舍隔離；280人進行採檢、277人陰性、3人仍在檢疫中。

■第8輪AZ疫苗施打線上登記10日開跑，二級警戒延長至20日

指揮中心宣佈，第8輪的線上疫苗預約施打從9月10日上午10點到12日中午12點開放登記。陳時中說，該輪疫苗預計接種對象為已經接種完第一劑間隔滿10週以上的民眾。此外，7月19日前已經完成登記意願的18歲到22歲、但未接種第一劑疫苗的民眾，也會是這一輪接種的目標對象。

陳時中公布，昨（5）日總共接種了12萬5千多劑疫苗，目前台灣已經打完第一劑疫苗跟人口比例44.31％、劑次人口比為48.49％。

因為疫苗接種的人數還沒有到達解除二級警戒的標準，陳時中也宣布，二級警戒的時間從9月7日延長至20日，高鐵與台鐵不允許販售站票、但座位可以做滿，車廂內飲食仍不開放；遊覽車的載客率從原本的5成限制、放寬至可以載客8成。

■校園集中施打BNT、9月23日開打

教育部長潘文忠今天在中央流行疫情指揮中心的記者會上表示，年滿12歲到未滿18歲的青少年將在9月23日開始進行接種BNT疫苗，目前全國約有125萬人符合施打資格。潘文忠指出，這一波學生施打疫苗計劃的涵蓋民眾包括國中、高中、五專前三年的學生以及9月1日前年滿12歲的國小學生。潘文忠指出，學生施打疫苗要以「自由意願選擇、同學互相尊重、充分了解資訊」的原則進行。陳時中也強調，學校教師不可以影響學生施打疫苗的意願。

潘文忠指出，教育部跟地方政府已經在9月8日開始將接種的資訊發送至各校，並且讓家長在9日到13日時間裡了解接種的相關資訊，並且填寫意願書、決定是否接受學生在校集中接種疫苗。學校造冊之後，地方衛生單位會在9月23日開始到學校開始幫學生施打疫苗。另外，針對國小滿12歲的學生、在家自學者、境外台校在台學生可以到預約平台登記，然後到相關的醫療院所進行接種。他還指出，因為特殊狀況沒有辦法就學，以及沒有學籍但年齡符合資格者也可以到預約平台登記，並且進行接種。

無論是在學校或是到醫療院所接種疫苗的學生，若在接種疫苗後出現不良反應，都可以申請疫苗假，疫苗假將以包含接種疫苗當天在內的3天為原則，視狀況而定得以延長。他也指出，若家長需要請假照護子女，可以申請防疫照護假。

（文／楊智強；設計與資料整理／黃禹禛、戴淨妍；攝影／中央社）

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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

手工製作榻榻米的時間來到了55年，超過半個世紀的光陰堆疊，陳財烈 師傅從小學畢業後的時光，就封存在父親師承日本師傅技術的 #森田榻榻米店 裡。2008年，父親陳阿森先生過世後，全彰化僅存會手工做榻榻米的人，從2人變1人。
　　
手工榻榻米很費時，不僅要先跟合作農家溝通約定，保留打過穀子後的稻草。接著把 天然稻草 乾燥壓縮，壓緊壓實後再由磨利的刀具切割，裁成所需要尺寸，最後也是最重要的步驟：縫好榻榻米的布邊。因為縫製的間隔不能太大，緊實最要緊。
　　
手拉腳踏、針穿勾拉，師傅一氣呵成的節奏感彷彿跟著榻榻米一起律動，鬆軟的稻草逐漸成型，成為日常起居的腳踏實地，也是天然的尚好，自帶冬暖夏涼，擁有自然氣味陪伴入眠。
　　
出品｜中華文化總會
片頭動畫｜白輻射影像 Whitelight Motion
影像團隊｜銀河鐵道映畫
特別感謝｜林熊徵學田基金會、中華電信
平面攝影｜林政億 TeRRy LiN

#中華文化總會 #匠人魂 #手製榻榻米師傅

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The sunset timelapse of Hong Kong landmark: Tsing Ma Bridge.

這一段，就是我在早前發佈的「青衣徑」影片中所拍攝的Timelapse完成品。

剪輯一條Timelapse是頗考驗說故事的能力。跟一般行山Vlog不同，Timelapse中沒有對白、也不可能有很複雜的運鏡。如何把相當有限的原始片段，剪輯成一段有內容有故事的作品，是挑戰，也是樂趣所在。

現在的剪輯，整體而言似乎在內容上還是有點意義不明，前期和後期也有不少技術瑕疪。但也不失為一次很好的練習。希望大家也喜歡吧。

話說，其實好像還有一堆日落Timelapse仍安躺於硬碟裏，把它們整理好後，大概可以弄一個《香港之暮》大合集呢。

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一段小插曲。在西草灣橋底下所拍的那個角度，因為是第一次使用Sony機拍Timelapse，自己又沒有做足功課，到了現場才發現A7系列智能到一個地步，要購買app才懂定時間隔拍攝。時間緊迫下，我只好自行數秒數再手動按快門，所以原始影片中的震動相當嚴重ＸＤ。加上拍攝期間還要架設第二步相機，完全是手忙腳亂。

因此必須呻一句：怎麼Sony你連如此簡單的定時間隔拍攝都要付錢才能學得懂呢？

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【Timelapse】《香港之暮》系列 之 一：西環碼頭
FB: https://goo.gl/gh9zbn
YT: https://youtu.be/GQ7hOJchtGs

【Timelapse】《香港之暮》系列 之 二：石壁水塘
FB: https://goo.gl/KWQEkx
YT: https://youtu.be/5daEsPEVoZo

【Timelapse】《香港之暮》系列 之 三：銅鑼灣避風塘
FB: https://goo.gl/R19S7y
YT: https://youtu.be/iTLQ5lvqU9s

【Timelapse】石壁水塘銀河:
FB: https://goo.gl/Gt1y1E
YT: https://youtu.be/QkhwfIHMK28

【風景攝影日常】青衣徑搵日落位 發現靚位笑眯眯
FB: https://goo.gl/trxKKe
YT: https://youtu.be/iqQCOQ0PpPM

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