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『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

《勾勒非自己》

這一周，進入四階很精彩的部分，勾勒非自己的暗黑版，實在痛到爽死。解釋了上周的暴怒，以及暴怒之後的懊悔。

連假之前，工作上發生了很不愉快的事，不僅突如其來，對方倨傲無禮的態度，連續引發意志力與情緒中心的地雷，在連線會議裡，一個連我也驚訝的大魔王，就這麼脫口而出了。

我從來不是一個很mean的人，圓融合作，是我在工作上的基本原則，對於新進的同事，就算心底幹譙到極點，絕對不會形諸於色，當面讓對方難堪。

那天我說出來的話，完全違背圓融的前提，意思大概就是，你捅出來的簍子，到現在才要大家解決，太多變數我沒有辦法控制。需要合理的時間去想應變方案。

我也聽到自己難以抑制情緒的聲音，刻薄地質疑對方，這件事情都已經反反覆覆講了多久，你若有問題，早該提出，怎麼會推託至此。

氣氛一時十分難堪，對方僵硬地應對，仍然沒有道歉的意思，主持會議的同事一說解散，我連基本的再見都沒講，立刻切斷音訊下線。

說出那些話，真是大快人心，但怒氣並沒有消失，連著兩個晚上，我都在生氣，即便爛攤子收拾得差不多，我還是很憤怒，為什麼有這麼白癡、又不懂基本工作倫理的人，到底有甚麼毛病。

抱著女兒睡覺的時候，心裡的感受又慢慢轉變成懊悔，對方也是一個母親，我這麼說話，會不會太尖銳了。顯得很沒有風度。唉，說穿了，大家都是出來混口飯吃而已。

非自己的課題，圍繞著一個有趣的主題：「歸咎」，當事情不如預期發展，當我們遇到阻礙遲滯，內在會怎麼啟動防護機制，找到怪罪的源頭，讓自己好過、找到出口。

以工作性質來看，突發狀況根本家常便飯，被擺爛也不是第一次遇到，何以讓我斯文掃地、當眾撕破和諧的臉面？

因為對方的態度和表述，直接戳中空白意志力中心的痛點，在專業有素、有條不紊的背後，其實只要一點點觸碰到對於「能力的質疑」(40號閘門)，就足以讓我爆走，偏偏這個休眠的40號閘門，又形成了空白情緒中心的心理制約點之一，我願意無條件地替團隊奉獻資源，以彌補過錯損失，無論錯誤是由誰造成，我都可以承擔，只要對方表達感激，並展現出同等的尊重。

而當這些前提都沒有被滿足，我既怨懟同事未免太不識相，完全不把自己的專業當一回事；另一方面，我也怪責自己是否識人不明，這樣的人，值得我龐大的付出，以及，值得我天崩地裂地大發雷霆嗎？

都是你，才讓我做出幼稚有失格局的事。荒唐的是，你根本不值得我這麼做。我的懊悔，並非出自於同為人母的立場，我也好生氣動不動就被惹怒、被識破手腳的自己。

更幽微的層面，只有在全家都睡熟的深夜裡，我才願意寫明，那是出自於空白情緒中心的另一個心理制約 (未被啟動的36號閘門對應啟動的35號閘門)：每當失控的危機來臨，我都好焦慮自己的經歷還不夠，無法好好處理。所以，我怎麼會輕易放過引發危機的那個人呢? 都是你，這麼不小心，明明早可以控制得宜的局面，偏偏被你弄成大危機。

暗地裡，我對自己的批判更深，都在這個行業多少年了，為什麼竟然害怕搞不定這點小小的紕漏。妳的功夫底子真的沒問題嗎?

如此這般，又繞回了意志力中心的老議題。在課堂上，我好羨慕那些已經從意志力中心畢業的同學，他們可以很輕鬆、甚至有點幽默地回應，喔，對啊我就是很弱耶，就沒膽啊、吹牛啊，哈哈哈，怎麼樣。

順著Joyce剝洋蔥的技法，一層一層剝開自己的心，結果看到了當年剛出社會，形單影隻，畏首畏尾的自己，這些年徒長了年歲，增添了外衣，骨子裡還是欠缺一點肯定、一點底氣。於是，喜怒不形於色，對我來說，總是很難做到，也曾無數次落入不懷好意的職場激將，每次都摔得滿目瘡痍。

當然，非自己，也不是一無是處，若不是永遠缺乏自信，我是無法走到今天這裡的。只是，這個周末，我學著把憤怒翻個面，看看背後的真相是甚麼。和混合著自卑與自大的情緒矛盾，攪和了長長的數十年，我要不要換個比較輕鬆的方式生活?不要一直怪東怪西，對所有人、包括自己，發脾氣了。

寫到這裡，有人可能會好奇，那個惹毛我的危機，後來怎麼樣了？說也奇怪，在必須處理的當下，我即便幹話連連，身體深處是極為平靜的，像是直覺早有指引，身體自動做出了反應，很快找到願意幫忙的人，將資源做了相對合適的拆分，也預料到會有一些波折，先以靜制動，觀察一個連假再說吧，事緩則圓。我的直覺權威通道10-57，在肅殺現實的求存議題中，踏著如詩的行板，翩翩一般地存在。

為什麼，我們會一直懷疑自己既有的東西，而貪慕從不屬於我們的面向呢?這就是一種非自己吧。

很感激這個周末，我想，上週的危機，是冥冥中的楔子，為這堂非自己的課程揭幕，超有fu的。

課上完了，我也有點明白，我們無法控制人生都會朝預期的方向發展，最起碼，我們可以對自己多點掌握，從無所不在的操控與圈套之中，一點一點，拿回做自己的自由。

20210824 黃偉民易經講堂

美國放棄阿富汗，塔利班在天津得到王毅祝福，揮軍直搗喀布爾，天下大亂。

闖王入京，崇禎自縊，但李自成沒有坐天下。

山賊流寇，有覆滅一朝之能，卻無濟世救民之策，大家只能等待不可預計的變數。

明末，有吳三桂，衝冠一怒，長白山下的滿人，孤兒寡婦入關……直到八國聯軍，慈禧帶著光緒，也是孤兒寡婦的出關到西安。

這樣的來，這樣的去；如是因，如是果。

北京，急不及待在聯合國安全理事會，提案取消塔利班是恐怖主義團體的議案時，五大常任理事國，中英美法俄，第一個跳出來，使用否決權的，不是西方的美國、英國、法國，竟然是俄羅斯。

普京否決了中共的提案，同時，暗示會讓塔吉克、吉爾吉斯、烏茲別克，中亞三國，支持阿富汗北方軍閥，殺回喀布爾。

印度亦即跳出來，宣布永不承認塔利班政權。

其他的巴基斯坦、伊朗、土耳其、埃及，都虎視眈眈。

亂局已成，中、美、俄，三大勢力，在這裡鬥智鬥力。

北京意識到，戰狼外交，根本不是外交，在國際社會，其實無朋友。

阿富汗這個燙手山芋，接又不是，不接又不是。

大陸後欄著火，掀動疆獨，始終寢食難安。

上星期的人大常委會，在北京審議香港的《反外國制裁法》放在《基本法》附件三的議案。

事前殺氣騰騰，由林鄭帶頭，一眾鄭若驊、陳茂波等騎呢怪，大聲指出，反制裁法的重要，以眼還眼，不能永遠處於捱打狀態云云。

一眾打手傳媒，又解釋這法例的利害，如現在美國制裁香港官員，銀行要這些官員取消戶口，香港有了這條《反制裁法》便可使用其中第四條，「直接或間接實施岐視性限制措施的組織」，將之列入反制清單，香港特區政府，可以將銀行負責人驅逐出境，並且扣押這些銀行在香港的資產。

個人上，包括被制裁者的配偶及直系親屬；組織上，包括高級管理人員及營運者。

利害了，一眾問責高官和建制菁英都興奮莫名。

誰知，罕有地，在星期五（20日）北京叫停這條《反外國制裁法》列入《基本法》內。

做法詭異！

開會前大鑼大鼓的宣傳這招的利害，林鄭一眾官員又爭相表態，告訴市民這條法案的重要性。傳媒打手又呼前喝後的解釋，愛國愛港市民，買定花生，等睇美國佬出醜。

誰知，人大常委說：
許多細節尚待進一步斟酌。

本來大聲支持立法的一眾高官，又出來大聲支持人大常委今次的叫停喎！

外交內困，瘟疫洪澇，民不聊生，北京權力底氣出了問題。季孫之憂，始終在蕭牆之內。

民不聊生，最好還是攞出老祖宗的立國絕技：
殺土豪，分田地。

習近平提出，「共同富裕」和「三次分配」，解決目前的貧富不均社會現狀。

騰訊的馬化騰最乖，立即撥出五百億來意思意思，其他的民企，應該看著辦吧！

香港的財閥地霸，在中港融合的前提下，不是買包花生看熱鬧，就可保健康愉快吧！

共產主義實踐了一百年，歷史上證明它可以有效地很快均貧，從來無出現過均富。

一般香港人苦了三十年，到親共攞著數的財閥開始不安了。

困局，人人都在困局之中，有條件的，無條件的，人人一樣，無人可以倖免。

《周易》第四十七卦，澤水困卦。

困卦，是跟著：姤卦、萃卦、升卦，然後困卦，這樣來的。

時代的機遇，帶出了天風姤卦，不期而遇。一連串不可預期的邂逅機緣。

抓住時機，薈萃資源，人才資金，經驗地理，這就是澤地萃卦。

然後再發揮菁英資源的力量，創造高成長的氣勢的，就是地風升卦。

《序卦傳》說：
升而不已必困。
困，是升出來的。
四十四卦是姤卦，四十五卦是萃卦，四十六卦是升卦，四十七卦是困卦。

澤水困卦，澤無水，困。

困字，為木在室內，四周被堵死，入了銅牆鐵壁。

木，本來代表生機，樹木的特性是伸展枝葉。但一旦入了困卦，活力全被扼殺，枝葉無法伸展。

升卦的《大象傳》說：
積小以高大。

是幼苗長成大樹的象。

到了困卦，大樹無法伸展，無法從外界攝取資源。所以，成長停滯不前。

所以，受困的，並非本領差，只是環境發生變化，缺乏適度的節制，才受困。

《序卦傳》說：
升而不已必困，故受之以困。
困乎上者必反下，故受之以井。
井道不可不革，故受之以革。

困乎上者，澤中無水，所有有形無形，有用無用的資源都枯竭，「必反下」，《周易》的「反」字，是回歸基本。

反，是動詞，在上面受困了，就要思考，是不是還有其他資源在深藏呢？

外在的名、利、人際關係都失了，就是困乎上，外面行不通了，回過頭來，另覓門徑，故受之以井，要開發新資源。

井道不可不革，故受之以革。

由四十六卦的升卦，到四十九卦的革卦，其實，中間就是紓困。

掘井成功，接通水源，井水冒出來，所有現存的問題，就迎刃而解了。

但開發一口新井，不會一擊即中，要不斷調整。

井道不可不革，代表大幅度的創新改造。從完全無水，到搵泉脈，慢慢滲出一點水，再到井水甜美，中間必然經過革的過程。

革，是扭轉乾坤；井，是人力改造。

要人力挖井，將無用變有用，從地下到地上，然後發揮功能，這個過程，就是革卦。

上天要造就你，先困住你，你才可能遇到創新的機會。

澤水困卦，三陰三陽。

陽爻代表實力，陰爻代表實力不足。在困境之中，有實力的陽爻受困，沒有實力的陰爻也受困。

陰爻，是物質上的困；陽爻，是精神處境的困。

人在困境，便想到革，改革、革命，推翻一切，再造乾坤。但根據《周易》的卦序，困卦和革卦的中間，還有一個井卦。

澤水困，澤中的水，在下面流走了，所以坐困愁城。這時，要革。原來水源不單是來自天上，地下也可以有水，那便是井了。

挖井，象徵開發表面看不到的潛在資源。開井成功，資源再現，困局便得以解決，重寫遊戲規則，這便是革故鼎新，再造乾坤了。

困卦六支爻，代表社會六個階層，面對不同的困局。

初六，是困卦下卦在野的社會基層。

臀困於株木，入于幽谷，三歲不覿。

初六，陰爻，物質上，看得到的困。

臀，是動詞，困于株木，一屁股坐在枯死的老樹根上。

大樹生機斷絕，從升卦的大樹，遭到電打雷劈，樹幹倒了，剩下樹根樹頭，就叫株木。也就是成語「守株待兔」的株。

升而不已必困的象，全出現在困卦的初爻。萬丈高樓垮了，剩下地基，像今日的香港，大家基層市民，走又無條件，坐在上面苦思出路。

為什麼要強調臀？

因為從升卦的雲端跌落困卦的谷底，連站起來的力氣都沒有了。而株木，又剛好可以提供歇息之地。

入于幽谷，只有你一人，便叫幽谷。人生跌到谷底，進入最幽暗的世界，獨自在寂寞無人的幽谷之中，這種寂寞，孤獨的時間，通常感覺是很長的，所以說，三歲不覿。

三歲，長時間；不覿，無法與人見面。

《小象傳》說：
入于幽谷，幽不明也。

黑暗到了極點，前途看不到一絲光明。

升卦最後一爻叫「冥升」，跟著是困卦的初爻叫「幽谷」。合起來便是幽冥地獄。

初六爻變，變為兌為澤卦，兩澤相連，上下卦都是兌卦。

兌為澤，互相滋潤，《大象傳》說：
君子以朋友講習。這裡說的「朋友」，即是機緣。兌為悅，這個幽谷之象，便是人生的再學習機緣。

初六是痛定思痛，尋找脫困的時機。

困卦第二爻，是在野菁英，九二。

困于酒食，朱紱方來，利用享祀。征凶，無咎。

困，可以是物質上，也可以是精神上。

九二陽爻，又得中。別人看來，是有實力的菁英階層。但九二失位無應，內心不樂。

有酒有飯，朱紱（官服、聘書）又方來，政府想用你，收編，但與九五，陽遇陽衝突，收買你不是欣賞你，只是要你收聲，不是聽你意見。這個時候，利用享祀，即祭鬼神。誠意，加上自己問心無愧，困的時候，很多人靠宗教支持，在升時，這是不會出現的。

征凶，勉強前行，凶多吉少。

《小象傳》說：
困于酒食，中有慶也。

九二始終是得中，陽爻又是有能力的人。不為所用，只是精神失意；有慶，值得高興，眾喜也。

九二爻變為澤地萃卦，九二菁英，可以薈聚其他菁英，始終是有才能的人，趁困局，可以藉機薈聚群雄。

困卦第三爻，是社會上在野的頂層，既得利益階層，是太平時攞最多的卦頂人物。

六三，困于石，據于蒺藜。入其宮，不見其妻，凶。

六三爻在下卦頂，既得利益者，這種人的困，最糟糕。

失位，不中，無應。上下為兩支陽爻所困，中央官僚看你唔起，在野菁英又看你唔起。兩邊不是人。

困于石，與上六，陰遇陰，阻窒無應，像一塊大石擋住了前路。行不得。

沒法向前，想退後，但六三乘剛，據于蒺藜，一直依附的，原來是有刺的。莫說退，連停下來喘口氣都難。進退不得，很狼狽。

在這種情況下，一般人，想回家，回到自己主場。不見其妻，妻子是人倫關係中最親的人，但都見不到，象徵眾叛親離了。即使返回主場，連以往最可信賴的人，都沒有了。

《小象傳》說：
據于蒺藜，乘剛也。

首先，六三最大問題，不是困于石，是據于蒺藜。與上面無應，打不通北京人脈，很普通；但你一直依附的香港地方勢力，是蒺藜，害死你的，選錯了依靠的對象。

《小象傳》接著說：
入于其宮，不見其妻，不祥也。

為什麼不祥？

最親的人，都不會支持你。

回到主場，嫡系子弟都不見了。

這是一個困死的爻。爻變為澤風大過卦。澤滅木，以往賴以生存的東西，反成為致命的打擊。

孔子在《繫傳》中，對這支爻的批評是：
非所困而困焉，在不應該受困的地方被困住了，名必辱。

天地這麼大，為什麼被困在這裡？身敗名裂是必然的。

非所據而據焉，身必危。

在不恰當的地方作依靠，一定要性命之憂。

既辱且危，死期將至，妻其可得見耶？

孔子認為，人生不可能無困，也不一口可能無據。

但要視乎所困所據，是否恰當合宜，也即是說是否合乎天理，即宇宙的規律。

六三失位不中乘剛無應，他的困是自己製造出來的。也就是我們說的，自作孽，不可活。既辱又危，死期都到了，又如何見到妻子呢？即最親近的人呢？象徵這個處境，眾叛親離了。

困卦第四爻，在上卦，已是執政的官僚了。

九四，來徐徐，困于金車，吝，有終。

易經的爻際關係，來，是向下；去，是向上。

九四是執政官僚，來，是和初六的基層有應；去，是乘九五君位，兩者取捨，先照顧民眾。

初六是基層群眾，九四是執政官僚。

官僚政策，照顧社會基層，是天經地義的。

但困于金車，困的時候，官僚的制肘很多。對於初六，它承九二，應九四，官僚和菁英，都在爭取群眾支持。對官僚來說，九二菁英便是對手了。

要來徐徐，不能急。政策見效要時間，意見領袖生活在下卦，和初六同一空間。官僚要政策落實，不能操之過急。

吝，有阻窒，有終，為民謀福利，做官的，總有好結果。

《小象傳》說：
來徐徐，志在下也。

下，就是初六基層大眾。

雖不當位，有與也。

九四陽爻柔位，失位。但與初六有應，是打不斷的關係。為官想著人民，即使在困卦的處境，始終有與也，是理所當然的。

不過，這種官僚，要小心，因為爻變為習坎卦，重險也。但習坎，有孚，維心亨，行有尚。

困卦第五爻，是執政君位，是權力最大，地位最高的人。但在困局中，也是最痛苦的位置。

九五。劓刖，困于赤紱。乃徐有說，利用祭祀。

一開始就是劓刖。

在困局的領導人，上下交困，搞得民生困苦，無法突破，又要承擔責任，又受千夫所指。劓，割鼻；刖，斬腳。

象徵意義，鼻被割，嗅覺不靈敏，判斷形勢不準確。

刖，斬去雙腳，象徵缺乏行動力和執行力。

即是說，一個領導人，沒有知機應變的能力，又不夠執行力，害到大家受困，便成罪犯了。

困于赤紱，最高級的官服。

利用祭祀，祭祀享，是三重層次。祭，是祭天神；祀，是祭地祗；享，是祭人鬼。

君位，要利用祭祀，天神地祗，都要保佑你。

意思是領導人，用最誠意的態度，面對困境，否則，便走投無路了。

《小象傳》說：
劓刖，未得志也。

領導人，在困局中，百口莫辯，未得志也。乃徐有說，以中直也。得中得位，慢慢來，做長期部署。利用祭祀，受福也。希望誠意感動上天啦。

困卦最後一爻，上六，困極之爻，象徵執迷不悟者，再不回頭，恐悔之已晚了。

上六。困于葛藟，于臲卼。曰動悔有悔，征吉。

置身于最困之境，像落在森林藤蔓纏繞的林中，即困局中繞住很多問題，糾纏不清的關係，瓜中有藤，動彈不得。于臲卼，最高的險境。一開始，指出雙重的困。

儘管如此，曰動悔，正式對外宣稱，動輒得咎，承認困境，仍可有出路。有悔，必須真誠悔改，征吉，還要盡快改弦易轍，勇敢改動，便吉。

困到極點，真心懺悔，付之行動，還是可以吉的。

《小象傳》說：
困于葛藟，未當也。

承認不當，面對現實，不要心存僥倖。動悔有悔，吉行也。一動就有悔，那要徹底改弦易轍，才會吉。

爻變為天水訟卦，和自己打官司，挑戰自己，才可變吉。

本集主題：「判罪：八張傳票背後的人性糾結」介紹
　　　　　　　
訪問作者：鄧湘全 律師
　　　
內容簡介：
法律難以伸張正義，但在人性下能散發微光
　　
　　臺灣版《罪行》、《罪咎》
　　法律真能讓惡人得到制裁，正義得以伸張？
　　而何者為惡，何者為善？
　　那些被判了罪的，真的就是惡人嗎？
　　
　　這些人都為自己犯的錯付出了代價，
　　這樣，公平正義就算被實踐了？
　　
　　連續撞死人的卡車司機，法律對他無可奈何，真的只能靠上天來審判？
　　老實顧家，卻殺死妻子的清俊，當他入監服刑，二名幼兒頓失所依……
　　令人髮指的虐童罪犯，真有為其辯護的必要？而法律和道德的分際，又該如何界定？
　　
　　……
　　
　　作者執業超過二十年，經手上千件民刑案件，從法律實務精煉出，八齣罪與罰的人倫大戲。以冷靜之筆，帶你省思法律的侷限，亦寫出法律之外，人性的糾結無奈。法律難以解決人性中的愛恨情仇，但卻可以是指引暗夜行路人的微光。法律不只是罪者的罰，亦可以是罪者的贖。
　　
　　期望每個被判罪的人，都可在 微 光 下 重 生。
　　
　　「不冀望法律審判帶來絕對正義，
　　只盼望法律發出微光，
　　稍稍能看見公平正義的影子。」
　　──鄧湘全
　　　　　　
作者介紹：鄧湘全 律師
　　1971年生，中壢人，執業律師，作家。
　　臺大法學士、臺大法學碩士，陽昇法律事務所所長。
　　
　　提倡啟蒙教育，經常於大眾傳媒發表時事評論及散文，風傳媒專欄作者。以〈萬物可當〉短篇小說，獲2018年臺北律師公會文學獎評審獎，著有《失控的309》、《外遇森林》。
　　
　　　
作者粉絲頁： 陽昇法律事務所
　　
出版社粉絲頁： 時報出版


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G20峰會2019，主菜是貿易戰，頭盤是香港問題。誰是「不速之客三人來」。G20峰會後，香港變動便來，如何令世界繼續關注，這幾天是香港的關鍵時刻。六月圍城，香港人在悲鳴中仍重現《聖經》描述的奇蹟畫面，Hong Kong is not China，誰都看得見。二百萬人上街示威的訴求，五大皆空。G20大阪峰會628，得卦水澤節二爻動。（完整文字版將會在節目後上載至易經講堂網頁）
#送中 #G20峰會 #大阪峰會 #習近平 #林鄭道歉 #盧偉聰 #百萬人上街 #逃犯條例
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Wong Wai Man 2019年6月25日 星期二下午5：00
六月圍城，香港頓成世界焦點。

幾日之間，百萬港人兩度走上街頭，中共對這城市做了什麼？

二百萬人的遊行示威，沒有打破一塊玻璃，推跌一輛汽車，燒掉一個垃圾筒……

全世界看著人潮像紅海分水一樣，讓救護車駛過，人潮又再眾合。

Hong Kong is not China, 誰都看得見。

各地的新聞，播完又播，這是奇蹟，《聖經》描述的奇蹟畫面，在香港人的悲鳴中重現。

習近平急了。

6月28，29日，一連兩天，在大阪有一場鴻門宴，在等著他。

宴無好宴，這個G20峰會，主菜是中美貿易戰，但臨時加了個頭盤，是香港問題。

世界領袖的注意突然聚焦在香港，從九七之後香港的沉淪，看中共對國際條約——中英聯合聲明的態度；香港過去二十二年的遭遇，看中共對基本法的態度；這個國際城市的各項自由剝落，社會公義的消退，看中共對普世價值的態度……

從香港，大家看北京今日在文明世界的角色。

北京不想香港d再出亂子，不要給習在大阪增加困難，但惡法未撤，義士含冤，黑警未追究，612暴動指控未除，連最起碼的獨立調查委員會都不肯答應，遑論林鄭下台了。

二百萬人上街示威的訴求，五大皆空。

這是香港最壞的時刻，也是香港出現變數的最佳時機，一燈亮暗室，那盞燈，會在大阪亮起。

G20的政治領袖，就是「不速之客三人來」吧！

不能有衝突，不准造事端。一切要等G20峰會完結，即是點都要過埋這個星期五、星期六，六月廿八、廿九這兩天。

習全身而退，香港變動便來。

所以，這幾天，便是香港的關鍵時刻。

G20峰會的成員，都有不同利益在香港，都有需要香港，一如過去般的國際城市，金融中心。這便需要制度上的民主化，保障香港的自主性，阻擋大陸的污染、破壞。

美國會否用「香港關係法」，逼令香港要有雙普選的時間表，否則視香港為大陸一個普通城市，稅務特權取消，港元脫鈎，外資撤離，職位不見一半。

北京失了一個人民幣換美金的兌換機，大陸貪官污吏也失去了一個後花園。

如何令世界繼續關注香港，這幾天是關鍵時刻。

G20大阪峰會日期是六月二十八日，得卦水澤節二爻動，變水雷屯卦。

《周易》第六十卦，水澤節卦，澤上有水，水不能太多，那是泛濫；也不能太少，那是乾涸。

如何管理恰當的食水資源呢？

要有一套客觀的量化指標，不能單靠肉眼估算，這就是制度規範的意思。

節，本來指竹樹生長到一個階段，便停止成節，才再向上生長。一長一停，停的部份便成節。節不是停頓，是向上生長的準備。

節卦的互卦，是山雷頤卦，就是頤養，養生的意思。人世間的節，即制度、規範，目的就是為了社會群體生活中的個人言行。

節卦六支爻，就是人體的六大關節——踝、膝、胯、腰、椎、頸。

六大關節正常，就是健康的人。如果那個部位出問題，即違反節卦的爻位原則，那個爻位就是病變的部位。

如果節卦六爻全錯，即是身體每個關節都錯位，即健康出了問題，那變成火山旅卦，作客天涯海角，舉目無親，因失時失位失勢，飄飄盪盪，生死不明了。

628是節卦二爻動。

六二爻辭：不出門庭，凶。

小象傳說：不出門庭，凶。失時極也。

初九不出戶庭是無咎，九二不出門庭就凶了。

節制有恰當不恰當。戶，是屋裡面的小門，門是通往外的大門。初九的象徵是潛龍勿用的時候，沉潛沒有問題；九二則是見龍在田的時候，再沉潛就是浪費機會了。

《小象傳》說的：「失時極也」，是不識時務到了極點。

爻變為《周易》第三卦，水雷屯卦，動乎險中，回到草創的艱難時代了。

用身體的關節來說，九二是膝關節，應動而不動，將來就走不動了。

2019年6月25日星期二下午5:00
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在羅馬尼亞史上擁有極高知名度的英雄
守護瓦拉幾亞的獨立，甚至被稱為基督教世界的盾的高潔武人。
只不過同時也被全世界流傳，稱作「德古拉」之名的無辜的怪物

為了自土耳其軍隊手中守護瓦拉幾亞、肅正荒廢了國土的貴族
貫徹嚴罰主義，同時也對貴族以及敵對的兩萬土耳其兵士施行串刺之刑
在最後，被屬下的貴族暗殺。

身長／體重：191cm・90kg
出典：史實
地區：羅馬尼亞
属性：秩序・善　　性別：男性
雖然本人的願望以及言行舉止都如同狂戰士一般，但在那雙眼之中直到最後都寄宿著理性。相信著真實與愛，騎士般的感情著守護著那一塊感情的欠片。

『串刺城塞』
等級：Ｃ　種別：對軍寶具
範圍：0～50　最大補足：三百人
Kazikli Bey。
自周遭的地面生出無數的槍將敵人處刑、自魔槍放出的詛咒與鐵鎚的拷問魔城（Drakulya）
對象包含敵方全體，是在一對多的場合能夠發揮真正價值的寶具
由於其典故而持有對對方所有的不義、墮落之罪相應而增加苦痛的特性。若是肅正的對象有著『逃走』『不道德』『暴力』等罪行的話，破壞力也會增加。

弗拉德三世會為了守護瓦爾幾亞使用任何手段，在土耳其方被稱作惡魔般的被厭惡。
時間為1462年。
為了以１萬的軍隊數量對陣15萬的土耳其軍
弗拉德三世使用了焦土戰術以及游擊戰。
民眾逃跑到喀爾巴阡山脈後，在成為了空城的首都迎擊土耳其軍
在那時，首都布加勒斯特周圍，有著總數超過兩萬的土耳其士兵被穿刺的光景。

屹立在布加勒斯特周遭的無數遭串刺的屍體群，那副異樣的光景以及惡臭完全擊潰了以勇猛著稱的土耳其兵的士氣。
就連被稱作＂征服者＂的穆罕默德二世都留下了
「我是不會怕任何人類的，但惡魔的話就另當別論了」的評價後撤軍
此時的穿刺場長達三公里，寬一公里。奧茲曼・土耳其帝國在之後數年占領了瓦拉幾亞後，仍在這樣的創傷下認可並延續了其自治權。

德古拉是他自身原本的名字及稱號，意思為「龍之子」
由來為父親弗拉德二世是神聖羅馬帝國龍騎士團的騎士，被稱作「Dracul」（羅馬尼亞「龍」）
弗拉德公相信對主的愛，整頓了未盡貴族責任的不正之事
沉溺於富裕的特權階級的領主們厭惡他的清貧，作為策謀拯救基督教世界的武人施行了處罰

○無辜の怪物：Ａ
生前的所作所為所產生的印象，過去的存在方式被扭曲的怪物之名。能力、姿態都會產生變化。
『德古拉』如今在這個世界極之有名
成為怪物的一人，可以說是創作扭曲了現實的最大典型範例吧。

……但事實上，這也無法全歸咎於創作者布拉姆。史托克的傲慢
弗拉德三世為了守護瓦拉幾亞的獨立不擇手段，無論在土耳其方、抑或是自國的民眾間都被稱為惡魔而被畏懼著。
自法王廳傳出的紀錄，他的生涯間穿刺過的人數超過了十萬，而最恐怖的事則是，這個數字不只包含敵國人而已。