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#teaching
我們與 2 的距離（2）
-不要再說腎臟科困難了！
腎絲球腎炎的治療藥物有兩種: 類固醇、免疫抑制劑。
洗腎有兩種: 血液透析、腹膜透析。
腎元有兩種：皮質腎元、傍髓質腎元(與尿液的濃縮稀釋有關)。
泌尿道感染 (UTI) 有兩種：單純性、複雜性。
複雜的 UTI：
（傳統定義：泌尿道異常（阻塞、結石、狹窄、導管、手術）、免疫抑制（愛滋病、中性球低下、免疫抑制劑）、糖尿病、攝護腺炎、懷孕等。
有爭議：男性、停經後婦女、慢性腎臟病。
UptoDate：發燒/發冷、腰痛、肋脊柱三角區敲痛、骨盆腔/會陰部疼痛。）
菌尿症有兩種: 有症狀（UTI）、無症狀（不需要治療, 除非懷孕）。
臨床珍珠有兩種：小孩不是縮小版的大人，老人不是走路比較慢的大人（老人疾病的特色是「不痛快」、「多硬」、「慢退」）。
https://medium.com/…/%E8%B5%B0%E8%B7%AF%E6%AF%94%E8%BC%83%E…
加護病房查房日誌20180123-專科護理師篇
#體溫過低Hypothermia
涼涼的天氣，大家有穿暖和嗎？
先來個冷笑話吧～
一早的寒意讓人直打哆嗦，卻看到老趙站在庭院裡打著赤膊沖冷水！問他幹啥呢？他只回：家裡還有兩包感冒藥，再不吃過期了⋯⋯
體溫過低的定義為中心體溫(core temperature)小於35℃(95℉)。環境造成的體溫過通常發生在以下的情形：
1. 長期浸泡在冷水中
2. 生理對冷的反應減弱時(如酒醉時會降低皮膚的血管收縮及對冷的顫抖反應)
3. 長期暴露在寒風中
4. 行為反應減弱時(酒醉或是年老、疾病...路倒)
因此，體溫過低最常見酒精中毒後曝露在寒冷的環境中。另一個常見的原因是沉到冷水中。助教遇到的多是路倒的送來醫院，合併有體溫過低的問題~ 不知道大家的經驗如何？
簡單可以將體溫過低分成四個等級；
1.輕度
32~35℃
一開始的低體溫會引起心搏過速、增加心臟輸出量、周邊血管收縮(皮膚蒼白)、顫抖、意識混亂等...
2.中度
28~32℃
體溫掉到這個程度，會開始嗜睡、呼吸變慢、心跳變慢...
當體溫小於32℃時，人體即失去發抖產熱的能力，且深部肌腱反射(DTR)消失。同時心室性心律不整的可能性上升。
3.重度
25~28℃
昏迷、皮膚水腫、瞳孔擴大固定、低血壓
4.生命危險
<25℃
呼吸中止、心跳停止
在處理上，應該積極進行中心體溫回溫(Rewarming)。體溫在32℃以下時，若是心電圖有規則的節律就不要進行CPR，因為摸不到的脈搏可能只是因為血管收縮，而CPR甚至是碰觸推擠病人反而可能促使心室顫動的發生。體溫在32℃以上才能安全的進行心臟電擊去顫。
回溫的目標設在 0.5-2.0℃/ Hour，可以分成：
1. 被動回溫 (Passive rewarming):
移除濕冷衣物，用毛毯蓋住病人並安置於溫暖的環境中，靠病人自己顫抖產熱的能力~只有在中心體溫超過32℃時才有效果~
2. 主動回溫 (Active rewarming)
A. 主動體外回溫 (Active external rewarming)
使用加熱毯(40-45℃)或浸於溫水中~ 外部加溫可能因為舒緩的周邊血管擴張的情形而引起血壓下降，同時應該給予輸液的補充 (記得加熱)~
B. 主動中心回溫(Active core warming)
I. 加溫的氧氣: 將氧氣加熱到40-45℃，插管的病人經由氣管內管給予的效果好~
II. 加溫的輸液：可使用暖血器(blood warmer)給予等張溶液，避免使用Lactated Ringer，因為乳酸代謝在低體溫時會受損~
III. 加溫的腹膜灌洗或肋膜灌洗術
IV. 透過血液透析或體外循環(Extracorporeal circulation)快速加溫血液
啦哩啦雜寫了一堆~ 全部都不記得沒關係，重點記得32℃！小於32℃病人就去抖抖抖的能力，所以要記得主動回溫！ 同時小於32℃心臟就容易亂跳，動作要輕柔，小心VT/Vf~
【共筆專用表：急性腎損傷 (#acute kidney injury) 定義懶人包，來福、阿坑、K底狗大亂鬥】
本文適用於：急性腎損傷 (或急性腎衰竭)、藥品引起的腎臟疾病章節 (人最好)
急性腎損傷是加護病房最常見的問題之一，一但尿量變少、肌酐酸 (creatinine) 上升，大家就開始傷腦筋。
急性腎損傷的定義好多種，請看定義懶人包↓↓↓
(1) 分為兩種標準，血清肌酐酸與尿量 (urine output) 標準
(2) 最常用的有三種分法，分別是來福 (RIFLE)、阿坑 (AKIN)、及K底狗 (KDIGO)，以來福為例：
急性腎損傷＝血清肌酐酸在七天內上升超過50%，例如1 mg/dL增加到1.6 mg/dL。
第一級：肌酐酸上升超過50%
第二級：肌酐酸上升超過100% (加倍)
第三級：肌酐酸上升超過200% (兩倍)
來福腎功能喪失標準＝需要腎取代治療 (例如血液透析) 超過四週
來福末期腎衰竭標準＝需要腎取代治療 (例如血液透析) 超過三個月
★表中尿量部分，請幫我們更正為小於0.5 mL/kg/hr不是"mg"/kg/hr喔～
願每個人的腰子都健康快樂～
在血液透析定義這個討論中，有超過5篇Ptt貼文，作者mco334也提到高血糖會讓腎臟過濾功能故障，可能導致洗腎！ ... <看更多>
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