加護病房查房日誌20150916-專科護理師篇 #高血鈉
體液與電解值的失衡，是在臨床工作上最常遇到的問題之一～ 在課程的ㄧ開始，先跟大家複習ㄧ下生理學的觀念喲：
鈉離子是細胞外液最多的電解值，而鉀離子則大部份在細胞內～之所以它們會乖乖的維持一內一外的情形，是因為人體有一個馬達幫浦（Na-K ATP pump) 在不斷把鈉離子往細胞外液送，而把鉀離子往細胞內丟～
而我們抽血抽出來的鈉離子或鉀離子數值，是'濃度'喲～ 濃度=溶質/溶液！重點來了～所以如果抽血出來是高血鈉，代表可能是鈉離子太多或是水太少囉！同樣的，如果是低血鈉，就要考慮到是鈉離子太少或水太多的問題～ 臨床上，遇到鈉離子失衡的問題，第一個要想到的是水失衡的問題喲～
接下來進入高血鈉（hypernatremia) 的課題吧～ 上堂課，老師教導我們高血鈉可能出現的症狀（FRIED) ，與可能的原因（MODEL)! 現在，當檢驗報告告訴我們個案血中鈉離子濃度過高時，該怎麼找出病因呢～
第一步，先看個案整體的水份情形如何，也就是先初步評估ECF (細胞外液溶積)的情形。可以藉由皮膚彈性(skin tugor) 有沒有水腫(pitting edema)，黏膜的情形，頸靜脈的壓力(jugular venous pressure)等做初步的評估~提醒同學，胖跟腫是不一樣的…不要個案看起來肉肉的就說是腫….
1. 看起來細胞外液溶積是多的~
在溶液過多的情形下還能呈現高血鈉，那一定代表鈉離子真的太多了！有可能是不小心給予了太多高張性的NaCl(hypertonic saline) 或是 NaHCO3~ 要不然，可能就是另一個鹽奶案…
之前遇過一個外傭照顧，長期管灌的婆婆，住院的時候血鈉高到170 mEq/L~ 一問之下，才發現之前因為長期低血鈉，醫師說可以在灌食時加一小撮鹽巴！請外傭示範，才發現手大的人，那一小撮還真是有夠大撮….. 有夠烏龍的 囧rz…
2. 看起來細胞外液溶積是正常或是少的~
這種狀況下，高血鈉的原因是因為水太少，溶液下降造成濃度上昇的結果。正常身體在缺水時，會藉由減少小便的排出來，濃縮尿液來留住水份！所以先看看一天的小便量囉~
2-1. 如果一天的小便量小於500ml，腎臟濃縮尿液的功能大概沒有問題！大多數是水喝得真的太少(有些身心科患者感受不到渴的感覺…)，或是水份經由腎外的因素流失太多~ 像是腸胃炎又吐又拉等…
2-2. 如果一天的小便量大於500ml，腎臟濃縮尿液的功能可能出現了問題~ 這時候，就來查看一下尿溶質排除率(urinary solute excretion)吧！
* 尿溶質排除率> 750 mOsm/day，這個情形代表著水份跟鈉離子等溶質，一起隨著小便流失了。只是水份流失的比鈉離子多，所以濃度上昇。常見的情形就是利尿劑的使用或是因為滲透性利尿的問題(高血糖，manitol使用等..).
* 尿溶質排除率< 750 mOsm/day，這個情形代表著單純水份實在從尿流失太多啦~ 一般就是我們所說的尿崩症(Diabetes Insipidus)。 跟斯斯一樣，尿崩也有兩種：中樞性尿崩症(CDI, Central Diabetes Insipidus) 與 腎源性尿崩症 (NDI, Nephrogenic Diabetes Insipidus)。 這時，可以使用 DDAVP 10 ug nasal spray 試看看。 如果是CDI，會使尿液滲透度增加50%，如果是 NDI就沒效囉~
高血鈉時該怎麼矯正呢，標準答案還是 case by case~ 哈哈！ 先找到高血鈉的原因，將可以解決的因素處理後，再來小心的矯正！鈉離子失衡的治療原則是，如果快快發生的就要快快矯正，本來就是慢性的就不要太趕啦！太快的治療對神經是有傷害的。因為神經/鞘膜細胞會對高滲透壓做調適，如果突然又把細胞外液拉回低滲透壓，反而會造成神經的水腫，像造成腦水腫，癲癇或永久性的神經傷害。 “有症狀”的高血鈉治療目標是降0.4-0.5 mEq/L/hr (10-12 mEq/L/Day)。
有人問過我，高血鈉時可不可以補充 Normal Saline (0.9% NaCl)，不會越補越高嗎~ 嗯… Normal Saline (0.9% NaCl)的鈉離子濃度是 154 mEq/L，所以補得再多，血鈉濃度也是往 154 mEq跑，一個高血鈉 160 mEq/L的病人不會因為補了Normal Saline (0.9% NaCl)就變成170 mEq//L啦。 所以這時就常用Half-saline (0.45% NaCl) <鈉離子濃度是 154/2 = 77mEq/L>，或是 D5W <鈉離子濃度是 0 Eq/L> 補充囉！ Pure water 的補充也很常用喲~ 在心肺腎功能允許下，有事多喝水沒事水多喝囉~
鈉離子過低如何處理 在 Re: [問題] 低血鈉症與食鹽水- 看板Doctor-Info - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
※ 引述《forceboy (好人)》之銘言：
: 家中近90歲的長輩在醫院檢查出有低血鈉症
: 兩次送急診時濃度大約都是120
: 但由於目前還查不出病因
: 醫生說平時可以在飲水中加食鹽補充鈉
: 可是...我們卻忘了問食鹽水濃度該多少好?
: 擔心濃度太低無法確實補充鈉
: 擔心濃度太高造成血壓不穩 (雖無高血壓心血管疾病)
: 如果用和生理食鹽水相同濃度的0.9%是否OK?
: 希望專業人士能給些建議@@
: 感激不盡
來賺賺P幣好了 :P
九十歲的長輩被發現低血鈉 嗯
首先好人的你要了解的是 低血鈉"不"代表鈉在體內的"總量"一定是少的
而是要看鈉跟體內水的比例
所以大致上就可以從三個方面去思考
第一. 鈉很少 水正常或略少
第二. 鈉多 水更多
第三. 鈉正常 水超多
而處理方式就不太一樣了
第一種情況要去區分鈉為什麼會少 是吃的不夠 還是從哪裡漏出(大部分時候是腎臟)
第二種情況通常會伴隨其他臟器的問題 以你的原文看來似乎不是
第三種情況常見於一種叫做抗利尿激素不正常分泌的病(SIADH)
重點來了
如果是第三種 SIADH有些是暫時性的 可以有很多原因 但時間過了會自己好
但這種的處理方式應該是限制水分的攝取 而不是拼命補充鹽分 危急時救命例外
如果不是暫時性的 處理起來就比較麻煩
一般正常的人正常的腎臟 喝很多水都可以被排出
(有吃足量東西的情況下 甚至>14L都可以)
高齡90的人 腎臟功能有些自然情況下的退化
如果他喝了很多水 (被他人餵的,或者是自己搞不清楚喝了過多的水)
那也會出現水超多的情況 但是一個正常人不會在自己不渴的情況下拼命灌水
所以這部份還要再看你祖父平常的狀況來判斷
你的主治醫師會告訴你要補充鹽分
應該是著眼於第一種原因
至於原因是什麼 可以慢慢查 藥物或者腎臟流失
這就要再進一步去查 但是大部分都查的出來
治療呢 要吃多少鹽才夠?
可以計算 但是與憑經驗補充比較起來 意義不大
只因為人體很複雜 你吃鹽的同時 會引起其他生理系統的作用
在你沒法抽血的情況下
個人建議不要一次吃太多鹽 太快校正血鈉的結果有可能引起一種叫做CPM的情況
計算方式:
全身粗估水量(L): 體重(kg) X 0.6
現在鈉離子濃度 120 mmol/L
24小時內目標鈉離子濃度 130 mmol/L
那你就知道24hr內要補充多少了吧
之後再抽血再計算 看看你目標要補到哪裡
但是我可以跟你說 這個最好只拿來算最高值 讓你不會補的過量
因為人體很複雜 你吃進去的鉀離子甚至也會影響
你肯定沒辦法在家裡那麼精確的補充
所以呢 有問題就請好好的跟腎臟科醫師討論吧
PS:正常人的鈉離子控制在 135-145 就OK了
生理食鹽水的鈉離子濃度 154 mmol/L
至於化學的計算不會很難啦 但不在本文討論範圍內 恕略
PPS: 如果長輩清醒的話 那就是慢慢補充
除非他的中樞感受器出問題 不然他就會自己跟你講渴或不渴了
以長期低血鈉的人來說 感受器的設定很有可能不在正常的範圍
不過是有機會慢慢校正的
還有吃鹽巴(假如有需要的話)這件事再自然不過了
不要捨本逐末去吃什麼幾帖見效的藥
祝長輩早日康復
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