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洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑

在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。

因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。

要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。

臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。

CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。

2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。

2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。

「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。

在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。

且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！

中國丹道家的文獻中，黃元吉的《樂育堂語錄》屬於是講課時，被記錄下來的資訊。所以就不要苛求這類語錄的資訊能系統化和次序化。

系統化的好處是，就如教科書，講得明明白白，一學就會。所以這類語錄的壞處是有會讓初入門的人，丈八金剛摸不著後腦。

所以，不如把他系統化，不是更好嗎？

哈哈，其實系統化過後的文獻，也有他的壞處。就是一個江湖佬想混口飯吃的話，拿到那個系統就可以亂吹了，也容易騙到人。

這個是我看過藏傳文獻和丹道文獻後，對比了過後，發現藏傳的基本上文獻上幾乎都是系統化得很分明。老千要騙人，拿藏傳的文獻比較容易行騙。拿丹道文獻，除了讀得辛苦，你還必須要讀過很多本書，才有辦法摸到原版文獻中系統的大綱。換句話說，就算你是江湖佬，要拿丹道的系統的話，要出來講說不鬧笑話，你就已經是讀書人。所以就算你是江湖佬，你的水準比較高。（所以，這也有可能為甚麼盧勝彥雖然在台灣的時候是傾向道教信仰的，一移民美國後，要開山立派的時候，就採用了藏傳的系統 —— 藏傳資訊比起丹道文獻更容易讀，更容易摸清楚該系統。）

那麼這種沒有系統化的資訊，除了不隨便給人誤用，我到覺得它還有一個好的副作用 —— 讓研讀的人，逼不得已的會用上自己的創意。

其中《樂育堂語錄》讓我創意澎湃的地方，就是它的第一卷和第四卷中的幾段。我節錄在下，如果你不習慣讀古文，會有難度：
--------------------------------（節錄開始）----------------------------

『諸子談及陽生之道，已非一端，總不外無思無慮而來。即如貞女烈婦，矢志靡他，一旦偶遇不良，寧舍生而取義。又如忠臣烈士，惟義是從，設有禍起非常，願捐軀以殉難。此真正陽生也，不然，何以百折不回若是耶？由是推之，舉凡日用常行，或盡倫常孝友，或憐孤寡困窮，一切善事義舉，做到恰好至當，不無歡欣鼓舞之情，此皆陽生之候。只怕自家忽焉見得，忽焉又為氣阻。又怕自家知道，因而趾高氣揚，喜發於言，形動於色，洋洋詡詡，不知自收自斂，視有如無，因被氣習牽引而散矣。又或讀書誦詩，忽焉私欲盡去，一靈獨存，此亦陽生之一端也。又或朋友聚談，相契開懷，忽然陽氣飛騰，真機勃發，此亦陽生之一道也。更於琴棋書畫，漁樵耕讀，果能順其自然，本乎天性，無所求亦無所欲，未有不優游自得、消遣忘情者，此皆陽生之象也。總要一動即覺，一覺即收，庶幾神無外慕，氣有餘妍，而丹藥不難於生長，胎嬰何愁不壯旺？即或不至成仙，果能持守不失，神常返乾穴中，氣時歸於爐內，久久真陽自發生矣。尤要知人有陽則生，無陽則死。以此思之，縱自家鮮有功德，不能上大羅而參太虛，亦可邁俗延齡，為世間地仙人仙焉。諸子從此悟得，方知陽即道，道即虛無自然。子思子謂「道也者，不可須臾離也」，其即此收斂陽光、不許一毫滲漏之說歟？諸子卓有見地，吾故以鋪天匝地、亙古歷今之真正元陽無時無處而不有者示之；若以此教初學人，反使無路入門，將他本來色相一片歡欣鼓舞之機亦窒塞焉。』

『再示靜坐修持之事，人所共知，而動中修煉，人多或昧。如孟子養浩然氣，是從集義而生。但集義之道所賅甚廣，非特靜中有義，動中亦有義。如孟子乍見孺子入井發惻隱心，此非義乎？推之敬老尊賢，濟人利物，與夫排難解紛等等，非謂義耶？他如見人有善則欣羨之，見人有惡則愧恥之，無非義也。至云惻隱之心為仁，羞惡之心為義，辭讓恭敬之心為禮，是非好惡之心為智也。此四端之發，其機甚微，世人忽略者多，即爾等亦往往錯過。雖有知之，亦止明得慈愛之良是爾天真，當其微動，猶少知納入丹田者。今為生道破，自此以往，舉凡日用雲為，一切喜怒哀樂之生，皆我真機發動，我須收之養之，回光返照足矣。要之，四端發動之初，出於無思無為者為真，有思有為者為偽。爾等一日之內，如此四端萌動，不知凡幾。若能乘得此機採而取之，餌而服之，正所謂遍地黃金，滿堂金玉，無在非煉丹之所，無時非藥生之候也。故曰：「大道在人類求之，同類中取之。」所以古人修道大隱市廛，不棲岩谷，以道在人倫日用，不在深山窮谷也。果能隨時知覺，隨時採取，則紅塵中隨在皆道機發見，亦隨在皆修煉工夫，特患人不返而求之耳。』
----------------------（節錄完畢）-----------------------------

江魔有話說：

前卷和後卷理念，是一脈相連的。《樂育堂語錄》中談到丹道家長說的『陽生』，不是一般氣功師說的練氣功練到勃起，然後就把勃起進行『煉精化氣』。

第一段文字中，烈女烈士的不屈服壯舉，甚至是一切善舉做到起到好處而有『歡欣鼓舞之情』，皆『陽生』。乃至讀書誦詩，與朋友聚會聊天，琴棋書畫中，皆能『陽生』，都要採之歸爐。（具體怎麼採，語錄中是沒有提到的，哈哈哈）

第二段是伸延第一段的，就連孟子的四端（四種心）和喜怒哀樂的萌動之初，將發未發之際，同樣納入爐中。

經典之句：『道在人倫日用，不在深山窮谷』！

我受第一段的文字啟發，才明白以前我看書看到有領悟到很爽時，就要閉目禪修一下的原因。之後在看電影時就可以捕捉特定能夠讓我陽生的情節，可以守中一下。

同時也聯想到現代心理學所稱的心流（Flow）的狀態，若被有丹道思想的人看到，也一樣會被採藥歸爐。

你們也不要問我如何採藥歸爐，我沒有得到傳承，沒有辦法告訴丹道家屬如何具體操作。

不過，下一次你們閱讀我的文章有閱讀到爽的時候、頓悟的時候、感動的時候，不妨閉目養神一下，感受一下當下的滋味，因為你已經與我神交採陰補陽了！

他日必修成正果！

#江魔語錄
#魔性神交

【11/13 星期三 絕對音樂】

「進步不是直線進行，而是迂迴前進的，
努力有時會全部都消失不見，
但是這些影響還會再度浮現。」
SO~~把自己的日子過好，就是對命運最華麗的復仇…


下午4：00-6：00
「絕對音樂」~~ON AIR))))))，
就在南投廣播 FM99.7
線上收聽請點這裡-- http://fm997.cityfm.tw:8997/997.mp3

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《人生，是邊走邊學的幸福......》
　　
一、邊走邊學的幸福
學會理解，因為只有理解別人，才會被別人理解。學會忍耐，因為事已成現實自己無法改變。學會寬容，因為人生在世誰能無過呢，人無完人。學會沉默，因為沈默是金。學會說不，因為做不到的事不要強求，做自已力所能及的事。學會觀察，因為大千世界無奇不有，只有眼觀其變，才能明辯是非。

學會忘記，因為只有忘記已經失去的才能立足當前，展望未來。學會放棄，因為有的東西只能遠遠的欣賞。不是你的，就不要去追求，放棄是最好的選擇。學會適應，因為任何條件下都要生存。學會珍惜，因為現在得到的都是最美好的。學會付出，因為只有付出才能得到回報，雖然付出與回報不總成比例。

學會克制，因為衝動往往會事得其返。學會思過，這樣才能找到自己不足之處。學會嘗試，因為只有這樣才能懂得人生的苦與樂。學會改變，因為你不能改變別人，只有改變自己。學會裝傻，因為人生難得糊塗。學會快樂，因為只有開心度過每一天，活得才精彩。學會知足，因為只有這樣才會覺得現在的生活是多麼的美好，真所謂知足常樂。

學會承受，因為在人生當中總是發生一些突如其來、讓人意想不到的事情，別無選擇，只是默默地承受，並勇敢地面對。

學會傾聽，因為聽取傾訴，是對她人的尊敬，也是對她人的一種解脫，也是一種安慰。學會知而不言，因為言多必失。學會自我解脫，因為只有這樣才能自我超越。學會知難而進，因為這樣可以磨練自己的意志。會一分為二看事情，因為凡事不是以自己的目的為轉移。

學會從痛苦中堅強地爬出來，因為人是從坎坷中才茁壯成長。學會一個人靜靜地思考，因為這樣才能讓自己清醒、明白。學會珍愛生命，因為生命只有一次，為什麼要等快要離開這個世界時才感到人生短暫呢？！學會用心去看世界，因為這樣才會看清人的本來面目。學會拿得起來放得下，因為只有這樣才會重新開始新的起點。

學會轉移心情，因為只有這樣才會從悲傷掙扎出來，才會讓自己快樂起來。學會向前看，因為生活節奏太快來不及回首。學會堅韌不撥，因為只有這樣才會戰勝生活中好多困難。學會渴望，因為只有這樣才能造就動力的源泉。學會享樂，因為這是我的努力付出所收穫的成果。

學會奮鬥，因為它是我美好人生的伴侶。學會愛，因為愛可以給我力量，只有愛才能得到真正的幸福。學會感恩，因為感恩可以帶來融洽，帶來快樂，不讓自己留有遺憾。人生之路腳下走，生活之辛心間流，風霜雪雨，傲骨寒霜，細心品味，感悟人生。

二、換位（送給有緣人）
1 、當我們拿花送給別人的時候，首先聞到花香的是自己；當我們抓起泥巴拋向別人的時候，首先弄髒的也是自己的手。
2 、人經常往上看，就會長高；老是低頭撿便宜，就會駝背。
3 、只要腳還在地上，就別把自己看得太輕；只要還活在地球上，就別把自己看得太重。
4 、面具若戴得太久，就會長到臉上，想要揭下來，非得傷筋動骨扒皮不可。
5 、當我們用一個手指在指點別人的時候，別忘了還有三個手指正指向我們自己。
6 、休息是為了走更長遠的路；捨得才能獲得，放下才能去煩，忘記才能心寧，寬容才能得眾。
7 、捨得也是捨給懂得感恩的人，給一把米是恩人，給一斗米是仇人! 助人自助是原則!
8 、你怎樣對別人，別人就會怎樣對你，這是黃金定律! 別人怎樣對你，你就怎樣對別人，這是白金法則!
9 、你是一切的根源，今天的結果都是你自己向宇宙下訂單得來的!
10 、感恩幫過你的人，他 讓你感受到愛與信任! 感謝傷害你的人，他 讓你成長和懂得識別人!

三、、生活，你給我不堪，我還你奇蹟
沒有故事的人，就沒有錢。沒有經歷的人，就沒有錢。沒有哭過的人，就不配有錢。有時候我們抱怨生活很苦，但是我們卻從未真正決心改變過。豬在風口飛，如果沒有翅膀，風停了，屎都要被摔出來。風光也是要有底蘊的。

我，從來都不相信這個世界上有哪個人會偶然成功！只相信所有的成功都是有準備的，持續的努力與付出的結果！心在哪裡，結果就在哪裡！

我始終相信，在這個世界上，一定有另一個自己，在做著我不敢做的事，在過著我想過的生活。其實，我們每個人就是另一個自己，只要我們願意，就沒有我們不敢做的事，沒有我們過不上的生活。

真正的強者是，夜深人靜了就把心掏出來自己縫縫補補，完事了再塞回去，睡一覺醒來又是信心百倍。相信自己，越活越堅強，我沒有靠山，自己就是山！我沒有天下，自己打天下！活著就該逢山開路，遇水架橋。生活，你給我不堪，我還你奇蹟。

四、緣來珍惜，緣去放手
看透了緣，無非聚散，看透了情，無非來去，人生最如意莫過於且行且惜，不遺憾於在真愛來時與之失之交臂，不負累於曲終人散時走不出昨天的逝去，

經歷過多少輪迴的痴迷，才換來今世這一程靈魂牽手的夢圓！從不怨輪迴的捉弄讓我錯過精彩你的從前，至此一刻，未來依然，世界有我，你便是我世界裡無可替代，至高無上的天王。

低眉，你是那澄澈的池塘裡自在遊轉的魚兒，遠望，你是那湛藍的天空上振翅翱翔的雄鷹，知道嗎？你的世界或遼闊或狹窄那都是我夢想的天堂，分別在不同境遇中的徜徉，所以就這樣自我欣賞的愛了，如同愛自己一懷灑脫的自在，你揮灑如風的點點滴滴都在我的指縫間雋永成愛的膜拜！

借風一縷，寄託我一腔素潔的癡愛，借雨一滴，融化你眉心一絲寬懷的清爽，借花一瓣，芬芳你一袖暗香的沉醉，路！似遠非遠，滿目纏綿皆是我心羽化，緣！天涯咫尺，魂縈夢繞便無憾見與不見！自此，屬於你我的輪迴——周轉圓滿，皆是百花爭豔的春天！

五、山不過來，我就過去
賺錢永遠是日有所思夜有所夢。我們做什麼樣的夢，就會成為什麼樣的人！以前賺錢，我追求過很多所謂的“花拳繡腿”。只是始終沒賺到什麼大錢。後來我開始做一些和賺錢相關的小事兒，我的命開始慢慢好起來。還組建了自己的公司。

如果某個能量場一般，激發不了自己的野性與活力，那麼就換個地兒繼續磕。山不過來，我就過去。不做無意義的死磕，只做那些能改變自己命運，讓自己生活能快速好起來的事兒！

別人不願做，或是不屑於做的小事兒，我都是以修行的態度來做！不浮不躁，不慌不忙地往前走。不相信運氣，只相信自己是苦命人。只有用一顆修行的心做項目，才能立乎奇大，和而不同！

六、三思而後行，三思而後言
1 、靜
少說話，多傾聽。因為愛說話的人，本就失去了一分寧靜的美。而且，言多必失。有句話是，三思而後行，三思而後言。
2 、平
是平凡，是平淡，是平衡。有棱角的壞處，就是讓別人咬起你來很容易下口。
3 、忍
面對不公，別氣憤，別宣洩。一來氣憤傷身體，二來氣憤不解決問題。“有肚量去容忍那些不能改變的事，有勇氣去改變那些可能改變的事，有智能去區別上述兩類事。”這是成功者要具備的三個素質。
4 、讓
大是大非，不能退讓，但小事情，盡量聽別人的意見。能按別人的意見辦的，就不堅持己見。
退一步，海闊天空。而且如果是按別人的意見辦的，錯誤也就有所分擔。
5 、淡
一切都看淡些。對名利，對金錢，對感情。沒有什麼是離開了就不能活了的東西。得失也是辯證的，你在這方面損失了，你的心靈會得到釋放，會有機會去嘗試別的選擇。越是看得淡，就越是心靈平靜，就越能體會平凡的幸福。

七、人心，總要有個港灣
人，總有脆弱的時候，並不需要太多的浪漫和語言。累了，有一個擁抱可以依靠；痛了，有一句懂得可以舒緩。即使兩兩相望，也是一份無言的喜歡。即使默默思念，也是一份踏實的心安。人，總要有一個家遮風避雨；心，總要有一個港灣休憩靠岸。最長久的情，是平淡中的不離不棄；最貼心的暖，是風雨中的相依相伴。幸福，就是有一個讀懂你的人；溫暖就是有一個願意陪伴你的人。

家，很平淡，只要每天都能看見親人的笑臉，就是幸福的展現；愛，很簡單，只要每天都會彼此掛念，就是踏實的情感。幸福並不縹緲，在於心的感受；愛情並不遙遠，在於兩心知的默契。心，只有一顆，不要裝的太多；人，只有一生，不要追逐的太累。心靈的愉悅，來自精神的富有；簡單的快樂，來自心態的知足。最好的感情，就是找一個能夠聊得來的伴。各種的話題，永遠說不完；重複的語言，也不覺得厭倦。

陪伴，是兩情相悅的一種習慣；懂得，是兩心互通的一種眷戀。擁有能夠擁有的，珍惜應該珍惜的，回眸處，總會有一盞燈，照亮我們前行的腳步；總會有一縷陽光，給我們溫暖；總會有一張笑臉，是為我們而綻放的。時間，會沉澱最真的情感；風雨，會考驗最暖的陪伴。走遠的，只是過眼雲煙；留下的，才是值得珍惜的情緣。來得熱烈，未必守得長久；愛得平淡，未必無情無義。眼睛看到的許是假象，心的感受才最真實；耳朵聽到的許是虛幻，心的聆聽才最重要。
...

(文章來源：https://www.knowledger.info/2015/07/18/5-ways-to-zap-negative-thoughts/)

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