國際線的年輕人:
〔在老華僑和竹升之間 – 1.5世代的狹縫掙扎〕
廿來歲的Annisa(化名)的打扮,和一般香港女大學生無異,白波鞋白T恤配短褲,一頭長髮配圓型眼鏡,眼鏡後是一對靈巧而敏感的眼睛。小耳環和小頸鍊帶出少女味道,用來綁頭髮的彩色橡膠圈套在瘦削的手腕上。但她一開口,用語和香港學生又有不同。「我唔Get,最Bug我」;她會用北美洲政治正確的字眼「Partner」去形容一對戀人。
數年前Annisa在香港中學畢業後, 到加拿大升讀大學,在大學圈子她結交了竹升友好,也認識老一輩的香港移民。反修例運動前,她沒有特別想過自己的定位:
「以前我們這批香港來的留學生,好像潛了水一樣,最多在大學搞一些廣東話辯論比賽或學術座談會,大部份時間會被當作是CBC同類(Canadian Born Chinese,加拿大出生華人,又稱竹升),但一場反修例運動後,我們幫手籌辦聲援香港的活動,取態明顯和竹升不同;但又和來了幾十年的老華僑有區別。如果竹升是移民第2代,華僑是移民第1代,我們就是『移民 1.5世代』(Generation 1.5)。」
反修例運動在海外華人圈子引起關注,與香港人有連系的移民人口之中,以往只有「老華僑」和「竹升」兩類人,1.5世代的崛起,是反修例運動所引發,於海外漸漸成形的一個嶄新群體。
Annisa形容:「我們人數不多,在每個大城市可能只有數百人,都是18-25歲,於香港讀完高中才過來,於這邊讀大學。大學生的心態較開放,既能明白西方主流社會,也對香港有深厚的感情。」互聯網亦把不同西方國家的1.5世代連結起來,形成了一個超越個別國家界線的虛擬群體。
1.5 世代使用社交媒體習慣是這樣的, Annisa 主要用臉書接收資訊:「香港的資訊,我們會直接follow社運界年輕領袖,根本不需要從香港媒體拿消息;另外也會看加拿大主流媒體新聞。中文和英文資訊比例,各佔一半一半。」
這種「一半一半」剛好反映1.5世代的處境,夾在西方主流社會和華人圈子之間。老華僑在加拿大,主要從廣東話傳媒接收資訊,看TVB、聽華人電台、看中文報紙;竹升則接收純英語主流社會資訊。「我們的難處,就是無論跟那一邊講嘢,華僑定竹升,都一定會出現分歧點。」
老華僑不是跟1.5世代一樣緊張香港嗎?
她留意到老華僑,即使關注香港新聞,但有一種「隔岸觀火」「置身事外」的態度。「老華僑好鍾意講,以前香港有幾好,現在香港有幾差,所以當年來了加拿大這個決定很對,好彩走了到加拿大,上了救生艇。華僑心態係只要加拿大畀個避風港畀佢,等佢安全,搵到錢,佢就唔理主流社會發生咩事。」
至於竹升,Annisa也溝通不了。「竹升覺得,Why care about Hong Kong? 香港對竹升來說,簡直係irrelevant,係『一個唔關事既地方』。即使父母是香港人,他們也會只關心北美洲發生的事。」
華僑留在唐人圈,竹升已融入西方,1.5世代在青春期才離港遠赴海外,記得香港的一切,對香港仍然着緊,亦擁有與主流社會溝通的能力。
去年反修例運動,Annisa天天留意資訊,籌劃支援活動,差點影響學業。 反修例運動後,他們可以用英語與主流社會溝通,也擅於把香港故事解釋給外國人聽。
Annisa去年接受不少傳媒受訪,諷刺是,面對西方傳媒反而較自在,「西方傳媒最多是不明白甚麼叫『一國兩制』;但海外中文傳媒訪問我時,常追問我『認唔認自己係中國人』這些題目,把我視在作『現在新一代年青人』的代表。我感覺自己和那些華人傳媒的主持,好像處於對立面一樣。」
與華僑有別,又未致變成完全的外國人,這種身份認同的遊移和不確定,令1. 5世代感到孤單。Annisa留意到一個有趣現象,關於語言運用上:
「竹升自己圍埋會講英文;我們這班1.5走在一起一定講廣東話。但當竹升和1.5相遇,大家會先講廣東話,如果有爭拗,竹升就會變番講英語,這是明顯竹升想和1.5拉遠距離的做法。」
爭拗的話題是甚麼?Annisa記憶中,例如談及香港人和中國人的衝突,竹升會用英語回應,批評香港人不應如此針對來自內地的人,多數是關於中港矛盾的題目。
最令人訝異是,留學數年,亦令 Annisa發現自己的價值觀,與香港同輩年輕人有所出入。Annisa在大學修讀社會科學,經常思考社會公義問題。
「有啲香港朋友會話,你做乜會分享Black Lives Matter的新聞,香港已經夠多問題,根本沒有餘力去關心這些,叫我別浪費時間去分享外國新聞,多點分享香港新聞,這些都令我氣結。」
她說,1.5世代在西方社會生活,對國際線的想法,明顯和留在香港的同輩有差異:
「我們不能只要求其他國家的人關心香港,你要人地外國人care你的同時,你都要care番人地外國人。你不是要向外國人討拖捨拿同情,希望別人可憐你才出手幫你。你要讓外國人明白,這是一個價值觀的問題。北美洲警暴和香港警暴,表面上看起來或相似,但整個脈絡不同,他們有種族歧視的歷史背景,所以要深入明白別人社會發生甚麼事,才可以為香港進行遊說。」
Annisa說,隨着香港近日局勢發展,很多港人把西方國家想像得越發美好:「香港人對對歐美國家有種Fantasy,覺得西方國家有民主,好羨慕,怎樣也一定比香港好,覺得別人沒有社會問題。坦白講,裡面有種『崇洋』心態,甚至是對白人有種『優越想像』。以為去到外國生活,就會見到白人,講牛津英語。但其實西方主流社會,特別是大城市,現正嚴厲批判緊白人至上心態。」
她看到一些華僑父母,沒辦法融入主流社會,不肯接受西方價值,最終與竹升子女衝突:「希望子女與華人或者白人拍拖,若果子女跟非洲裔、印度裔、原住民加拿大人拍拖,一定爭拗,因為有些華僑骨子裡看不起非華人的其他少數裔族;又或者要求子女讀書選科一定要實際,例如要讀工商管理和理科。」
Annisa的朋友在大學選科上受父母影響,她則逆流而上,挑選了甚少華人修讀的人文學科。去年更常把香港納入功課作研究命題:「以前研究香港,老師同學都沒有反應,唔明我做乜在加拿大研究香港;反修例之後,我交功課研究香港,同學老師都好接受,好喜歡,覺得好hit,因為常在新聞見到香港,認知多咗。我感覺好奇怪,我從來都做緊同一樣的研究。」
Annisa承認,在1.5群體之中,她這種修讀人文學科,常思考社會公義的性格,是異數。「面對加拿大選舉,1.5世代圈子裡,想的也是很實際,這個政黨是不是會促進經濟,那個政黨有沒有機會贏。去年加拿大選舉,我也是含淚投票,策略上不想另一個黨贏而投,都好無奈。」民主在西方社會實踐起來,Annisa明白還有很多問題。
近來有人提出在海外建立「新香港」方案,Annisa瞪大眼,語氣有點重:「幻想要在外國建立另一個理想香港,把整個香港搬過來,那真是不妥,令我想起『白人殖民』的歷史,你把自己那一大堆人和那一套文化搬過來,把本來這裡的人逼走,把自己那一套成為主流,那真是令我很困擾。」
對於很多香港人正在考慮移民,她亦有一些想法:「香港人去到外國, 別圍爐取暖,只圍埋和香港人一起。也不要把外國國籍變成一種工具,只想避開香港的風頭火勢,去拿別人的福利,躲在自己的社區。要有心理準備,去了解當地社區的問題,要思考如何和主流社會結合,和當地人建立關係。」
對於未來,Annisa說,竹升視西方社會為家,華僑亦已落地生根,1.5世代的將來十分不確定:「我覺得留在加拿大可以,回香港亦可以,我們這一批人要思考的是,回香港去面對現況,又或者留在外國繼續國際線,建立自己在海外的事業。」
畢竟年青,還可以選擇。Annisa 說,近來香港局勢緊張,仍留港的父母勸告她:「最好唔好返來,香港而家咁差。但是我的反應是,吓?我對香港有感情,唔係話斷絕就斷絕,唔係話唔 care就可以唔care。」
有一種心痛,沒法逃避:「相比起華僑果種抽離,竹升果種唔關事,我們1.5世代,可以話係心態上在海外最 care香港的那一批人。」
同時也有26部Youtube影片,追蹤數超過40萬的網紅Kevin in Shanghai,也在其Youtube影片中提到,Happy Chinese New Year guys!...
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建制文宣在過去20年,翻來覆去就係一個point:「點解港台收政府錢可以唔幫政府」,而無論點解釋內裏基本概念,唔願意明就永遠選擇性shut down。陳耀華師兄曾任港台中文台台長,一直研究世界各地公共廣播,這篇長文可以完全掃盲:
//從《每日秀》到《頭條新聞》
【明報文章】港台《頭條新聞》再成為議論焦點,針鋒相對。有此現象並不意外,自從創立以來,時有所見,社會紛爭浮現,反映於節目之內,有人喜歡,有人不喜歡,意見紛紜,在言論自由的香港而言,實屬常態。那麼,《頭條新聞》又是什麼節目呢?
《頭條新聞》創立初期,我曾經出任主持,及後轉職其他節目,有點依依不捨,緬懷起來,不自覺地尋根究源,蒐羅外國經驗,閱覽有關著作,其後YouTube登場,更可隨時重溫節目,才發現時事譏諷節目的形式源遠流長,林林總總,多如天上繁星,除了在英語國家流行之外,歐亞非拉地區以至於中東世界,俯拾皆是,而且互相參照借用,各取所需,形成環球節目文化的交流現象,更有學術專著詳加分析,冠名稱之為「全球流動/地區文化」(global flows / local culture)。
在眾多國家的節目之中,《每日秀》(The Daily Show)最為注目,原因有二:其一為廣受歡迎,環球版本在80多個國家播放,名聞遐邇;其二為主持人喬恩.史都華(Jon Stewart)的表情鬼馬,擠眉弄眼,尤其蠱惑的微笑,忍俊不禁,抵死之極。
節目開始時首先播出開場曲,風格與一般新聞節目選用的音樂無異,雄渾的聲音在幕後宣布:「位於紐約,來自喜劇總部的世界新聞中心,這是由喬恩.史都華主持的《每日秀》!」暗示嚴肅的新聞節目即將開始。攝影機隨即游走,直趨而下,節奏明快的搖滾音樂同時響起,觀眾歡呼鼓掌,鏡頭定格於主播之前,新聞節目搖身變為娛樂節目。
現場布景如同新聞直播室,有個巨大熒幕,播放不同的新聞片段,主播穿插其中,以輕鬆幽默的語調介紹新聞內容。例如:當年的州長布殊抗拒美國充當國際警察,今日的總統布殊卻力主推倒薩達姆政權,他們剪輯過往的新聞片段,以蒙太奇的方式對照新舊,借用昨日的言論攻擊今日的立場,令觀眾莞爾而笑。
昨日布殊:「如果我們到處揚言,這是我們行事的方式,你要跟從,便會變成醜陋的美國人。」
今日布殊:「我們要為伊拉克人的利益而改變其政體。」
昨日布殊:「我不同意軍隊是用來扶植政權。」
今日布殊:「我們會將暴政推倒,協助你們建立一個繁榮及自由的新伊拉克。」
目的為娛人 強調非新聞節目
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《每日秀》始創於1996年,目的只為娛人而設,強調不是新聞節目:所有記者不是記者,所有事實未經核實,所有意見未曾深思熟慮。主持人以諷刺的手法介紹當日的新聞大事,然後是專題「假報道」,最後是訪問環節,糅合喜劇、晚間娛樂、新聞及時事評論,不停令人捧腹大笑。
出席《每日秀》的名人政要大不乏人,美國總統及英國首相不在話下,遠至墨西哥、玻利維亞、巴基斯坦、約旦、利比利亞、馬爾代夫的國家元首也曾是在座嘉賓,印象最深刻倒是諾貝爾和平獎得主馬拉拉,一個16歲小孩竟然反過來逗得一個50歲的大個子樂滋滋,實為《每日秀》最精彩的訪問,鄭重推薦到YouTube重溫。
喬恩.史都華由1999年起擔任《每日秀》主持,剛巧碰上2000年美國總統選舉,他們派出「假記者」報道民主共和兩黨的全國大會,目的是發掘諷刺笑料。出乎意料,他們竟獲發記者證,名正言順以記者身分進入會場採訪,製作機構大感愕然,喜劇中心(Comedy Central)副總裁Bill Hilary說:「雖然我們是喜劇表演,但人們以嚴肅的態度看待,令《每日秀》在社會評論界佔有一席位置。」
創立「新形式議政節目」
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自1990年代開始,美國電視節目收視下降,晚間新聞報道尤甚,代之而起的是「清談式」及「雜誌式」節目,內容更貼近日常生活,不少以嘲諷的方式針砭時弊,由喬恩.史都華主持的《每日秀》迅速冒起,成為同類節目的表表者,聲名所至,喬恩.史都華更於2006年出任奧斯卡金像獎司儀,名揚海外。
《每日秀》號稱為「假新聞」節目,目的只是引人發笑,美國學者(Jeffrey Jones)卻在專著中指出:《每日秀》「並非單純製造廉價的笑料及利用單薄的幽默提供慰藉」,而是糅合喜劇表演、晚間娛樂、新聞時事三大要素,創立「新形式的議政節目」,為普羅觀眾提供誘因,讓家人、朋友,以至是陌生人,就廣泛的政治、社會及文化議題交流。這些話題有別於政治精英所關心的事項,而是將大眾的所思所感放置於公共空間,刺激平民百姓積極參與政治討論,提供另類平台,讓他們的信念、意識形態及經驗知識有機會向公眾呈現。
這是《每日秀》的冒起軌迹,《頭條新聞》又是如何呢?
由是觀之,《頭條新聞》不外是全球趨勢的特例,縱然形式不盡相同,節目旨趣並無兩樣。借用西方的概念,《頭條新聞》屬於政治譏諷類別(political satire),見諸電視則稱為譏諷式電視節目(Satire TV),我較喜歡傳媒學者Jeffery Jones的用語,統稱為娛樂政事節目(entertaining politics),將政事融入娛樂,用娛樂包裝政事,兩者或許不同,然而殊途同歸,透過娛樂大眾,達至反映社會脈搏的效果。
讓笑者釋懷 達紓緩憂憤之效
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《頭條新聞》始創於1989年,正值北京風起雲湧,震驚中外。遠在香江,不免深受觸動,悲憤交纏,民怨沸騰,大小示威遊行幾乎無日無之,放聲指控者幾近力竭聲嘶;然而《頭條新聞》選擇輕鬆活潑的手法,借古諷今,指桑說槐,不外博取一笑,讓笑者釋懷,縱然眼前絕望,並非絕無希望,達至紓緩社會憂憤的效果。
《頭條新聞》屬於時事諷刺節目,也可歸入戲劇類別,由來已久,並非新生事物,商台的《十八樓C座》、港台的《米高馮的故事》及無綫的《雙星報喜》等等,皆以社會新聞為題材,針砭時弊。
至於國際上的「譏諷熱潮」(satire boom),更是始於1960年代初期的英國,一群才情兼具的牛津劍橋畢業生組成諷刺四人組,演出時事諷刺劇Beyond the Fringe(《邊緣以外》),在大英帝國沒落的年頭以新穎的風格譏諷流弊,「觸發一場幽默的革命」。這股譏諷的潮流隨即注入公共電視節目,BBC英國廣播公司乘勢推出時事譏諷經典That Was the Week That Was(《本周就是這樣的一周》),大受歡迎,其他公共廣播機構包括CBC加拿大廣播公司及ABC澳洲廣播公司相繼製作同類型節目,以其超然於政治及商業壓力的優勢,不斷創新品種,讓佳品普及,讓普及的節目提升為佳品(made the good popular and the popular good)。香港電台承擔香港公共廣播的責任,自然不應放棄任何開拓觀眾視野的珍貴機會。
一笑泯恩仇 臻至最高境界
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《頭條新聞》推出至今已經超過30年,經歷香港歷史的不同階段,憂患與共,悲喜同聲,與香港市民同呼同吸,成為香港人的集體記憶,落實約章內「激發創意,豐富香港人多元的文化生活」的公共目的。
猶記當年與製作人員閒談,說到衡量節目優劣的標準,皆異口同聲認為幽默感至為重要,若能一笑泯恩仇,更是臻至最高境界,不少世上紛爭,盡在笑談之中消解,何况是涉及日常生活的社會政策,更是不無妥協餘地。最重要是製作人必須洞察民情,緊扣時代脈搏,《節目製作人員守則》更強調要不落俗套,否則觸不到癢處,己笑人不笑,貽笑大方。節目播出時還必須要一望而知是諷刺,萬萬不能與新聞節目混淆,無怪乎不少外地同類型節目皆以「不真實」自居,BBC製作的Not the Nine O'clock News(《不是晚上九時新聞報告》)便是其中一例,或許,自稱為假新聞節目也是幽默的一部分吧!那麼,何謂幽默呢?當然沒有通則。以下為《頭條新聞》在六四清場之後播出的片段,只憑記憶重述大意,並不準確,或有偏頗,旨在反映節目風格:
甲問:「我哋唔夠橡膠子彈咩,點解唔用嚟驅散學生呢?」
乙答:「唔知喎,或者啲橡膠用咗嚟做橡皮圖章啩!」
這是事實嗎?無人知曉,可能永遠無法知悉真相,而《頭條新聞》也就是這樣記錄時代的慨嘆,它是香港人的記憶,也是環球文化的產品。
2020年4月7日 星期二
作者簡介:香港電台前節目製作人員,曾主持《頭條新聞》、《議事論事》、《五錂鏡》等節目。
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#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師,在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化,改寫為一般大眾比較看得懂的版本,且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文!
[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。
目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人,我這段期間都在顧加護病房,因此對於新冠重症的照顧也算有心得,我至少照顧過超過20位以上之住院病人,因為在加護病房的關係大部分病人都插管,到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備如果已經是社區流行,那作為醫生該如何照顧這些病人,因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新,以下盡量是有所依據的臨床處理方式。
#流病學:相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染,但是我要提醒的是如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前,可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到是真正的病人,我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。
04b解讀:拘泥於旅遊史,#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇,總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來,我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗!這點大家可以放心!
#臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等腸胃道症狀,我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個重要症狀,遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的心肌炎,就純粹是無法解釋的胸痛,但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜,不過我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多,所以你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就安全了。
04b解讀:別忘了還有嗅覺!#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀,請注意。
#抽血:CBC(不一定會leukocytosis,反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia),常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。
04b解讀:這我就不一一翻譯了,重點是抽血上常見到白血球降低,肝功能升高。
#影像:胸部X光(CXR)會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些新冠住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延,在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險,因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。
04b解讀:這一點我要提醒一下,因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症,胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症,#很多X光是看不出來的,詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。
#氧氣治療方面:如果有喘或是血氧低下,當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快!如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療,如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一趴著血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著,我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力,不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。
04b解讀:這比較專業我就不一一翻譯了,重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險,還有要早期插管,病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的,不要在惡化時匆忙的插管,這對醫護人員比較有感染的風險!
#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人,但是絕對要避免,因為類固醇有延長病毒排出的副作用,之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其他原因才用。
04b解讀:普通感冒,很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇,讓病人短期內好得快,覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情,濫用類固醇,且如果不是感冒,是其他的感染症或是疾病,給類固醇都可能有不好的影響。
2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果肝功能允許可以考慮使用(比方說lipitor 40 or 80)。
04b解讀:這是降血脂肪的藥物,一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外,還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效,僅是從之前經驗的猜測,機制也不是防止病毒結合。
3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。
04b解讀: 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義,但因為人數算少,要做出統計學上意義較困難,只看圖會覺得兩者是有拉開的,多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題,#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。
4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧(hydroxychloroquine)(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖,如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度,那個研究病人量很少僅有36例,我實際臨床經驗覺得幫助好像有限,但是因為體外研究有效,我們還是會給病人就是了!
新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染,所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物,因為對新冠無效。除了病毒外,還常會有續發性的細菌感染,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,紅黴素(macrolide)或是氟喹諾酮類抗生素(fluoroquinolone)因為會擔心加重上述心律不整的問題,所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症,因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。
04b解讀:羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整,因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用,不要自己去搶藥亂吃喔!特別提醒一下,在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重,所以無法作為第一線使用,此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。
同時感染不同的微生物是有可能的,在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題,115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話,病情沒有加重。當然這還需要更多研究。
5.Remdesivir(瑞德西韋)在美國第一個案例就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了…
04b解讀:美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞,他是在第七天的傍晚給的,第八天馬上退燒,有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降(PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來,代表病毒量越低)。到底是不是確認有效,這還是要等後續臨床試驗資料出來!張P倒是有說台灣目前參與的三例,效果看來不錯,燒很快就退了。
6.日本藥favipiravir(法匹拉韋)聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。
04b解讀:法匹拉韋(商品名:Avigan)是日本出的口服抗流感藥,美國和台灣都沒有上市,詳細可以見我之前的文章。
7.很多新冠病人為什麼這麼病重,明明年輕人卻嚴重的ARDS(急性呼吸窘迫症候群)比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群)的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。
04b解讀:這個描述我不是很確定是否是定論,因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應,反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群),但據我所知,其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國,#特別是紐約流行病學的資料,我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物,我就不翻譯了,之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。
#Code status:新冠大部分還是胸腔性疾病,很多重症就是要插管接呼吸器來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR(拒絕心肺復甦術),這不代表不插管,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。
#醫院管理:在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把新冠病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的,至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘,需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣,可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。
#國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在圍堵的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得流行性感冒,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。
我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發,就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是緩和流行曲線(flatten the curve),我覺得這個概念相當重要,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要保持社交距離(social distancing),不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。
04b解讀:因為這是新興感染的未知病毒,所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法,這個張P記者會有報告,我就不在這贅述了。
#後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕?我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日,也沒有PM off隔日下午休息)又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班,取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。
現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
04b解讀:張醫師辛苦了!在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得,真的很感謝!請一切小心,保重身體注意健康。祝福您未來一切順利!
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Happy Chinese New Year guys!
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Part 1:
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希望大家可以多多支持这个系列,感谢!
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