關於 heparin dose ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

【資訊分享】關於AZ

電終於來了🥲～基於要不要打AZ人蔘考慮hen久，主要是本來三月要打的時候重感冒不能打，(內心小劇場)以為老天爺要人蔘多觀察一下，所以姑且？慢慢分析了

因為台灣目前只有AZ，可能之後還有莫德納，所以比較關心這兩種。也有想過是不是要等莫德納，畢竟莫德納保護率94%，阿AZ只有70%(50-80%)，還有前陣子沸沸揚揚的血栓風波(嚇死寶寶…)，目前有的研究跟資料看下來，小小得出一個結論，如果要打AZ應該是可以打，考量現在疫情的狀況，決定還是先排(純屬個人看法，不代表建議)。

🔵疫苗的保護力是什麼？
🔹疫苗保護力主要看的是「有症狀的」感染，其定義是一個疫苗降低了多少的風險，也就是指接種疫苗的人群與沒有接種疫苗的人群相比，減少了多少罹病、重症或死亡的風險，是疫苗效力(vaccine efficacy)和疫苗效果(vaccine effectiveness)的統稱。並不是指打了保護力50%的疫苗等於有一半的人白打了

以嬌生疫苗為例
對照組(未打)5000人中得病63人
疫苗組(有打)5000人中得病18人
減少的風險(保護力)=(63-18)/63=71.4%

若以瑞輝保護力95%來套到上面的例子，表示疫苗組只有3人會得病，因為減少的風險=(63-3)/63=95%

🔹不同臨床試驗做出來的保護力數字很難直接相比，因為不同地方試驗的條件都不同，除了基本資料外，包括流行的病毒株甚至是人種等等，所以會有差異。阿如果不管那麼多直接比，莫德納94%的確比AZ 70%來的高。

🔹但如果我們看重症保護力，輝瑞、莫德納、AZ、嬌生、諾瓦瓦克斯預防重症的效果皆不錯，莫德納第二劑後14天有100%，AZ第一劑後21天也有100%🔲圖ㄧ

🔵新冠疫苗能夠提供長期保護嗎？保護力有多久？
目前不確定，輝瑞疫苗在2021/4/1公布，追蹤6個月保護力還有91%，疫苗至少到六個月都還有效，其他疫苗要等後續的追蹤資料。

🔵疫苗的副作用?
🔹其實主要是想要看血栓，畢竟這個一開始聽到太嚇人了!

AZ跟嬌生兩種病毒載體疫苗有一個嚴重副作用就是血栓合併血小板低下的問題，發生機率約十萬到百萬分之一。這種血栓跟我們較熟知的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)不一樣，而是會產生類似肝素(heparin)治療患者的Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題。如果血栓產生在腦靜脈竇(腦靜脈竇栓Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)，可能會有嚴重頭痛、動眼神經異常、視力模糊等問題，也有腹部血栓譬如splenic vein，可能會肚子痛，一般在兩週至一個月左右發作。好發於年輕女性。

截至4/4，歐洲31國已有3400萬人接種AZ疫苗，CVST病例出現169例，比例高於正常狀況，此外還有53例腹部出現內臟靜脈栓塞(splanchnic vein thrombosis)。德國的31例之中有29例是女性，英國的79例之中有51例是女性。至於韓國的部分(基於人種，我們應該參考韓國的數據)，5/5公布已經施打189萬劑AZ疫苗和193萬劑輝瑞疫苗，目前沒有看到任何一例血栓併血小板低下的報告，恩稍微放心一點點。

🔹至於其他的一般副作用的話莫德納>AZ。🔲圖二


🔵AZ疫苗可不可以混打其他的疫苗?
之前是說不建議，但是有新出來的研究，然後有強者 陳彥中 （Yen-Chung Chen）已經分享過了，直接轉發他的文

先講結論：
　
(1) 純論安全性，打完 AZ 可以打別家，打完別家也可以打 AZ，沒有嚴重副作用，只是混打發燒的機會大一點，但是否真的要這樣打請靜待主管機關評估並以你的醫師的判斷為準。
(2) 副作用就是類流感症狀，在這個研究中多數輕微，八百人中甚至沒人因此住院，如果顧慮這個的長輩請諮詢醫師，不要因此不打
(3) 已經打完第一劑 AZ 的人可以等，兩劑可以間隔到三個月以上都不會有效果的衰減。
　　
把 AZ 留著自己打好打滿的英國人在歐陸的抗議聲中不只打了 AZ，還開始了花式混打來回答「AZ 可以跟別的廠牌混打嗎？」的問題(🔲圖三，修改自 [1])。
　　
如果你懶得看，他們的結論是這樣的：
　
- 在 830 名受試者中，沒有人發生血栓，也沒有人因副作用而住院。
- 混打是安全的：mRNA 疫苗打完比 AZ 更容易發燒頭痛，不論先後，混打都比兩劑 mRNA 疫苗有更多副作用，兩劑 AZ 的副作用是最少的(副作用強度：混打>mRNA>AZ)。
　
我個人的看法：
　
副作用這個用語有點嚇人但基本上就是半個到一個流感，如果你是年輕人的話可能會燒上一整天，但就大致如此，我不時會看到說因為擔心副作用不敢讓長輩打的網友發言。
　
請諮詢你的醫生。醫生說可以打就盡量打。尤其是長輩，美國目前的 COVID 死亡案例中有 80% 是年長者[2]，長者尤其需要疫苗的保護。
　
另一方面，已經打完第一劑的人似乎在擔心第二劑怎麼辦，英國人又一次超前布署給了答案：
　
AZ 疫苗兩劑之間的空檔拉長不會影響效果，拖到間隔十二週以上效果不受影響(看起來高一點但統計上不顯著)(🔲圖四，修改自[3])
　
*編輯：這個研究的目的跟台灣面臨的問題類似，英國當時面臨的是「我們要確保已打一劑的人都能打到第二劑，還是讓盡可能多的人打到第一劑？」，他們後來的決策是延後第二劑，把庫存撥給未施打的高順位 [4]。
　
[1]: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01115-6
[2]: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html
[3]: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00432-3...
[4]: https://www.cnbc.com/2021/02/03/delaying-second-astrazeneca-vaccine-dose-does-work-study-shows.html
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沒辦法貼所有的paper，大家有興趣可以自己找，以下附兩個上面整理有引用的連結，有興趣的可以去看看，寫的蠻清楚的
1.WHO: Coronavirus disease (COVID-19): Vaccines
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines?topicsurvey=)&gclid=CjwKCAjwqIiFBhAHEiwANg9szq8cuGtK3He14bKqX0qs-TnvrJi8D_NnYc0x2bgWLMQk6E_GCNzjHRoC76sQAvD_BwE

2. 林氏壁醫師：https://linshibi.com/?p=38945

3.圖片出處如圖

Waktu mengandung puas dah kena cucuk sana cucuk sini.. lepas bersalin pun kena cucuk lagi? Kena ambil 20 suntikan? Pitam jap dengar.

Kenapa kena cucuk HEPARIN lepas bersalin? Apa tu heparin?

Suntikan heparin ni ubat cairkan darah, ia bertujuan utk elakkan darah beku yg amat bahaya utk ibu2 lepas bersalin.

Biasanya orang yg bersalin czer kena amik suntikan ni tapi sekarang ni yg normal pun ada yang kena atas sebab-sebab berikut:

1. Usia ibu yang semakin tua (35 tahun ke atas)
2. Berat badan obes
3. Merokok
4. Kehamilan kembar
5. Ada masalah lain (seperti pre-eklampsia, penyakit jantung lemah)
6. Kekurangan pergerakan badan (seperti selepas pembedahan caesarean)
7. Kekurangan meminum air (dehidrasi)
8. Tumpah darah berlebihan ketika bersalin.

Untuk ibu yang beranak Caesar, biasanya suntikan 2 kali sehari selama 10 hari . Suka atau tidak, demi kesihatan ibu, kenalah bawa ubat yg dibekalkan dari Hospital ke klinik kesihatan berhampiran utk menerima suntikan 8 pagi dan 8 malam.

Nampak macam menyusahkan kan? Dengan nak keadaan masih sakit-sakit, nak bawa baby check up lagi, kena pula pergi klinik.

Tapi ada juga ibu yang boleh injet sendiri di rumah tapi perlu disiplin. Ubat cair darah ni nampak renyah, tapi ianya sangat PENTING!

Ini untuk mengelakkan ibu diserang pembekuan darah dalam saluran darah paru-paru (Pulmonary Embolism).

Jangan ambil mudah ya mommy, darah beku dlm salur darah boleh menggangu darah utk mengalir ke paru-paru dan menghalang oksigen masuk secukupnya dlm darah.

Ianya boleh membawa kepada kematian mengejut. Nauzubillah!

Jadi, apa perlu mommy buat lepas bersalin?

1) Rehat secukupnya dan jangan stress.
2) Minum air secukupnya, jangan sampai dehidrasi.
3) Sentiasa aktif bergerak tanpa melakukan kerja berat.

Heparin ni ada 2 jenis :

1) Ada unsur khinzir ( inject 1x sehari)
2) Tak ada unsur khinzir ( inject 2x sehari)

Mungkin ada mommy yang risau dan khuatir, sebab ubat suntikan pencair darah seperti clexane itu berunsur khinzir.

Kenapa diharuskan mengambil clexane walaupun ada unsur khinzir?

1. Tidak ada ubat lain yang tidak berunsur khinzir yang lebih baik daripada clexane.
2. Ubat suntikan heparin tidak memberi keberkesanan setanding dengan clexane terutama untuk ibu yang berat badan lebih 90kg.
3. Ubat fondaparinux pula sangat mahal dan ramai ibu tidak mampu. Ia boleh memasuki susu badan dan bayi yang menyusu boleh mendapat dos yang sedikit.

Don’t worry mommy, dengar cakap doktor apa jua yg terbaik buat anda. Fikir yang baik-baik ya dan jaga kesihatan!
When you're pregnant, you've been stabbed and stabbed here.. after giving birth you'll be stabbed again? Gotta take 20 shots? I'll be blown out listening to it.

Why got poked by HEPARIN off maternity? What is heparin?

This heparin injection is medicine to reduce blood, it is meant to avoid frozen blood that is very dangerous for mothers after giving birth.

Usually people who maternity czer get amiked by this shot but now the normal one will be hit by the following causes:

1. Mom's age is getting older (35 years and above)
2. Obese weight
3. Smoking
4. Twin pregnancy
5. There are other issues (like pre-eclampsia, heart disease is weak)
6. Lack of body movement (like after caesarean surgery)
7. Lack of drinking water (dehydration)
8. Excessive blood spilled during delivery.

For Caesar mothers, usually injections 2 times a day for 10 days. Like it or not, for the sake of mother's health, need to bring the medicine provided from Hospital to the nearby health clinic to receive injections from 8 am and 8 pm.

Looks like a trouble right? With the sick condition, want to bring the baby to check up again, have to go to the clinic.

But there are also mothers who can injet themselves at home but need discipline. This bloody medicine looks crunchy, but it's very IMPORTANT!

This is to prevent mother from being attacked by blood freezing in the lung blood channel (Pulmonary Embolism).

Don't take it easy, mommy, frozen blood in the blood vessels can disturb blood to flow into the lungs and prevent oxygen from entering enough blood.

It can lead to a sudden death. \ Cannot translate \

So, what should mommy do after giving birth?

1) Rest enough and don't stress.
2) Drink enough water, don't get hydrated.
3) Always actively moving without doing heavy work.

There are 2 types of Heparin:

1) There are pig elements (inject 1 x a day)
2) No pig elements (inject 2 x a day)

Maybe there's a mommy who's worried and worried, because the blood melting injections like clexane are pigs.

Why is it necessary to take clexane even though there is a pig element?

1. There is no other medicine that is better than clexane.
2. Heparin injection medicine doesn't give effectiveness comparable to clexane especially for mothers who weigh over 90 kg.
3. Fondaparinux medicine is very expensive and many mothers can't afford it. It can enter body milk and breastfeeding babies can get a little dose.

Don't worry mommy, listen to whatever doctor is the best for you. Think carefully and take care of your health!Translated

加護病房查房日誌20150925
這幾天大家都是在上電解質異常的部分，相信一定收穫很多，也很謝謝大家對我們粉絲頁的支持，即將突破3萬人，老師這次找得助教，相信對大家一定也很有幫助，目前也在思考下一位其他專門職類的助教，提供大家更多不同領域的看法與想法。
今天我們先休息一下電解質異常的課程，因為老師臨床上好多case要分享喔，這幾天遇到一個開刀完，突然間喘，x-ray一照pulmonary edema的病人，這個有時候就會遇到，但是其實在當下醫師是不太確定是pulmonary emboli還是edema。雖然最後用lasix等藥品治療後，病人就好轉了，所以比較像是edema。
可是老師那時候突然想到一個問題問醫師，就是在國外會看到文獻在手術的病人會使用抗凝血藥品來預防venous thromboembolic disease(VTE)，包括深層靜脈栓塞和肺栓塞，但是台灣很少看到，是有甚麼特殊的考量嗎?
老師是想問是不是有高風險的病人才給?
老師看了uptodate後，跟大家分享一下
在美國住院病人約20%是手術病人，而其中約15%，24%，17%是屬於中度，高度，非常高度風險會發生VTE。
在uptodate裡面提到，有些高風險的族群會建議要積極的預防VTE，例如: 之前曾有VTE，年齡大於75歲，有癌症或有癌症病史。
但是在某些比較不會出現VTE的族群，例如:亞洲族群，就不用那麼積極，原來答案在這邊阿。
而且跟手術的型態也有關，侵入的程度，麻醉的程度，之後不能動的時間。
一個一個跟大家說:
對抗凝血劑有禁忌症的，會建議用mechanical methods，像intermittent pneumatic compression，Graduated compression stockings，Inferior vena cava filters等。

可以用抗凝血劑的病人，應該於出血風險低到可以接受的時候就應該給予。

非常低風險，general and abdominal-pelvic surgery patients: Caprini score 0分，這是一個評估栓塞的評分表，通常不建議用特殊的預防方法。Caprini score 1-2分，通常建議用mechanical prophylaxis，不會用抗凝血劑。

中度風險，general and abdominal-pelvic surgery patients: Caprini score 3-4分，會建議給抗凝血劑預防的好處大過不給。

高風險general and abdominal-pelvic surgery patients，Caprini score 5 or more，建議給抗凝血劑預防好處大於其他方法。

抗凝血劑可選擇LMW heparin, low dose unfractionated heparin, or fondaparinux。

那如果有多重危險因子的話，建議用藥品加上mechanical method。

特殊族群

1. 肥胖病人，包括inpatient bariatric surgery，建議用高一點劑量的抗凝血劑。
2. 在加護病房，燒傷，急性脊髓傷害，建議常規評估VTE的風險和常規預防血栓。
3. 病人接受elective total hip or total knee replacement，建議常規要用藥物預防。可選擇高劑量LMW heparin, fondaparinux, a vitamin K antagonist (target INR 2.5, range: 2.0 to 3.0), or rivaroxaban。
4. 病人接受total knee replacement，可以用intermittent pneumatic compression當作抗凝血劑預防的替代選擇。

老師在這邊整理資料給大家參考，但想要問問各位同學，在各自的醫院會在甚麼情況下使用抗凝血劑來預防術後的DVT或PE呢?還是都不會用抗凝血劑呢?