加護病房查房日誌20180316
Buffered crystalloid versus isotonic saline
許多用於重症病人的fluid resuscitation會用hyperchloremic，例如isotonic saline，但有可能會引起hyperchloremic metabolic acidosis。所以有人建議用低氯濃度的溶液，叫做buffered or balanced crystalloids，包括lactated-Ringers solution, lactated-Hartmann solution, 0.45 percent saline solution with 75 mmol/L of sodium bicarbonate, or Plasma-lyte等
不過我認為應該依照病人實際的情況，可能引起的副作用，例如: hyponatremia [Ringer’s lactate] and hyperchloremic acidosis [normal saline]，還有醫院本身的品項與醫師喜好而定。
其實理由是，目前仍無理想或標準的給法，從隨機研究中也沒有看到一致性對於死亡率或腎功能的好處。
在比較早期的研究，對於balanced crystalloids和isotonic saline，兩者誰優誰劣，仍有爭議。(這邊細節不說)
但在2018年三月，有兩個大型的研究，發表在NEJM，針對重症與非重症的病人，balanced crystalloids的好處。
1. 其中一個研究納入15,802成人，來自於同一家醫院，五個加護病房發現balanced crystalloids (lactated-Ringers solution or Plasma-Lyte A)和isotonic saline相比，會減少統整性的結果，包括任何原因導致的30天死亡，新發生洗腎，持續性腎功能不全(14.35 versus 15.4 percent)，但是每一個結果分開獨立來看，則無顯著差異 (N Engl J Med. 2018;378(9):829. Epub 2018 Feb 27. )。
2. 另一個收入13,347非重症病人的研究，同樣發現balanced crystalloids有類似的好處，降低綜合性結果(4.7 versus 5.6 percent)N Engl J Med. 2018;378(9):819. Epub 2018 Feb 27.
其實，目前看來，這兩個研究雖然樣本數很大，但是仍有些缺點，例如: 研究的族群異質性太高等，不過近期也沒有更好的研究正在進行，我們仍缺乏足夠的證據來幫助臨床醫師決定要用何種藥品。
老師來問問大家，你們都會用那種呢?
Isotonic saline請+1，balanced crystalloids，如lactated-Ringers solution請+2，歡迎底下留言分享。
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