『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。
早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？
一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』
以和為貴你媽，要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。
舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？
2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。
用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。
住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。
謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。
護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）
還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。
舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
婦產科 住院醫師 幾 年 在 Re: [心得] 關於大齡重考醫--你需要知道的二三事- 看板RESIT 的推薦與評價
※ 引述《minigg (miniGG)》之銘言：
: 延續我前一篇的話題，我想來聊聊大齡重考上醫的處境
: 心得來源當然是這幾年當VS的心得，敝科這10年來的大起大落，自然遇到了為數不少的
: 大齡住院醫師
: 先說結論：如果你有200萬/年以上的工程師生涯，35歲前(最多40）沒辦法當VS的話，
: 好好走完你的工程師吧生涯
: 40歲的V1扣掉6年的R扣掉6年醫學生扣掉2年PGY，沒錯，現實很殘忍就是26歲要考上
: 26歲考上的話的確取得了重大成就！因為沒考上就什麼都不是
住院醫師訓練年數抓六年也太奇怪了吧？
https://www.mohw.gov.tw/dl-56536-9e474222-4464-4534-820b-571d4ab3eb99.html
現在兩年PGY的狀況下，只有整形外科跟神經外科需要 6年的住院醫師訓練，
骨科跟耳鼻喉科需要 4.5年，其它專科大部份都是 2~4年即可。
PGY兩年加上內科住院醫師兩年，就能夠拿內專了。
你的婦產科也是，PGY兩年加上婦產科住院醫師三年，就能夠拿專科了，
至於要不要訓練次專那是另外一回事。
你前面講說的 2年PGY加上 6年的R太誇大了，大部份專科都不用這麼久的時間。
: 而大齡住院醫師到總醫師後，也常常有生涯規劃、經濟壓力等不願意到分院升VS的狀況
: 而醫院受僱大科的待遇，前一篇推文的內行人已經說了300算是一個很中肯的天花板
: 大部分的主治醫師也是在這條線附近掙扎
離開醫學中心的話，300怎麼可能是受僱天花板，講這個也太扯了吧。
不說別人，光說你自己就好，
你自己po過的繳稅單：
https://www.ptt.cc/bbs/car/M.1593424421.A.59B.html
你2020年的應自行繳納稅額還有 49萬，
一般醫院的受僱醫師，醫院每個月發薪水時會先預扣所得稅，
先假設醫院每個月已經幫你預扣 3萬的所得稅，
推測你2020年的所得稅總額是： 36 + 49 = 85 萬。
一年所得稅繳到85萬，你的年收入應該是輕輕鬆鬆破300的天花板吧！
推測你的年收應該有450~550之間。
講句實在點的話，同家醫院你們婦產科的其它主治醫師，有幾個年收低於300？
婦產科住院醫師第一年，月值10班，年薪輕鬆突破300。
https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1570423117.A.CFB.html
然後你跟我說300是醫院受僱醫師的天花板？
離開醫學中心，醫院裡面薪水低於300的主治醫師才是少數好嗎！
https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1601089998.A.C3B.html
https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1601187496.A.5EF.html
離開醫學中心，醫院裡面的心臟內科、肝膽腸胃科、腎臟科、胸腔內科、
心臟外科、整形外科、神經外科、大腸直腸科、麻醉科、放射科、骨科、
急診科、病理科、泌尿科、婦產科、放射腫瘤科、精神科，
離開醫學中心，上面這些科別的中位數大部份都高於300。
眼科、耳鼻喉科、皮膚科、復健科，這幾個科的戰場是在基層診所，
年收也都是隨便就破300。
開外卦的就像是整形外科，很多醫美診所給整外專科的保障薪是50起跳。
: 這幾個大齡VS大概都只在200附近掙扎，更慘的是忽略了我們這些年輕前輩之前打底努力
要不要說說看你提到的大齡VS是什麼科別？
是寧願待在醫學中心一直被凹嗎？ 不然年收怎麼會在200附近掙扎？
: 看看我重考班念博士做博後的工程師，再拿我所遇到的大齡young VS
: 大齡重考的考生，建議還是不缺錢，也有賢內助打理好家庭，讓你可以無後顧在醫學上
: 衝刺。沒辦法在基層醫院生存，一樣沒辦法在基層診所生存...當上醫生隨便就有400/年
: ，真的是夢裡什麼都有。
你自己po過的繳稅單：
https://www.ptt.cc/bbs/car/M.1593424421.A.59B.html
你2020年的應自行繳納稅額還有 49萬，
一般醫院的受僱醫師，醫院每個月發薪水時會先預扣所得稅，
先假設醫院每個月已經幫你預扣 3萬的所得稅，
推測你2020年的所得稅總額是： 36 + 49 = 85 萬。
一年所得稅繳到85萬，你的年收入應該是輕輕鬆鬆破300的天花板吧！
推測你的年收應該有450~550之間。
你可以說說看婦產科主治醫師在區域醫院是不是輕鬆突破300的天花板。
如果是女性婦產科醫師，去基層診所的話，地板價是400起跳喔。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.38.83.19 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/RESIT/M.1605244714.A.52F.html
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