【亂發救心,很要命!】文/ 劉育志
路過候診區瞄見電視上正播放的新聞,心臟科李醫師忍不住感嘆:「好無力啊,看診的時候即使說破嘴也被當成耳邊風,但是看完幾則新聞報導之後,許多人就搖身一變成了『救心專家』,還把硝化甘油舌下錠視為『救命法寶』。」
「最近,不管是什麼病,患者、家屬都要求要開一瓶『救心』。」李醫師道:「雖然我都會解釋說明並加以拒絕,但是濫用硝化甘油舌下錠的狀況已經愈來愈嚴重。」
「你有遇到?」我問。
「好多例囉。無論是頭暈、頭痛、胸悶、心悸,統統不分青紅皂白地拿硝化甘油舌下錠來含。前幾天有患者在氣喘發作時含舌下錠,結果血壓驟降昏倒在地,於是多了一條診斷叫『頭部撕裂傷』。」
「好慘…」
「最扯的是有人晚上睡不著,便異想天開連續含了幾顆舌下錠,送到急診的時候已經休克。」李醫師攤手道:「把舌下錠當成『保養聖品』或『救命仙丹』,實在是錯上加錯,非常要命。」
世界上不存在「萬靈續命丹」,每一種藥都有它的適應症、禁忌症與副作用,硝化甘油舌下錠雖然被稱為「救心」,但是這個藥僅能用在部分的「心絞痛」患者,對於心律不整、心衰竭等狀況,貿然使用硝化甘油舌下片,有害無益。況且,診斷心絞痛並沒有想像中簡單,出現胸悶、胸痛、喘不過氣時不見得就是心絞痛,甚至真正的病因可能和心臟一點關係都沒有。
「患者自己濫用舌下錠也就罷了,最可怕的是有許多家屬、朋友或路人在看到有人不舒服的時候,會立刻熱心地掏出『救心』給患者用。」李醫師道:「我當心臟科醫師這麼多年,每次給患者用硝化甘油舌下錠都小心謹慎。實在想不懂,為什麼有人才看了幾分鐘新聞報導,對藥理作用懵懵懂懂,連怎麼診斷都不曉得,就敢貿然給藥。」面對心臟病,醫師們皆是戒慎恐懼、如臨大敵,絕不會草草發出一顆硝化甘油舌下錠。
提醒大家,千萬別把發送「救心」當成「善行義舉」,誤用硝化甘油舌下錠很可能對患者造成難以挽回的嚴重傷害。不但救不了人,恐怕還需負擔相關法律責任。治病救命可不是辦家家,一知半解,肯定害人害己。
原文連結:
https://www.careonline.com.tw/2018/02/NTG.html
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硝化甘油副作用 在 當張仲景遇上史丹佛 Facebook 的精選貼文
一個很好的教學病例(1/2)
這就是我之前討論「喝水即嗆、卻可喝茶」的那位病患,上次簡單討論了「水逆」的「小問題」,這次我們來深入了解這個病例的細節。不過,我得聲明一下,這六年多來負責治療這位病人的西醫團隊是很認真的,用盡各種辦法來幫助病人,雖然他們的治療方法不一定是最好的選擇,也造成不少副作用和後遺症,至少他們讓病人存活下來了,我們得尊重他們的專業精神及辛苦付出。同時,倪老師師門下一位功力很好的中醫師,之前斷斷續續幫助治療,效果也很不錯,只是這一次因緣際會下,我從去年十二月開始介入,看到了一些新的變化,有些不同的治療策略,正好很適合拿來教學討論。
我們先來說明一下病人這幾年發生了什麼事。這位病人,是位年長的女士,華人,住在中國大陸。2012年9月因為頭痛劇烈去西醫院檢查,發現為肺腺癌四期移轉腦瘤,進行Gamma Knife腦部治療,而肺癌腫塊起源於左肺主動脈,無法進行手術切除,改以化療為主,先使用「药铂类药」、「吉西他滨」,副作用過大,改為六次點滴注射化療,每次施行一週,停三週,期間穿插五次生物治療(Biopharmaceutical),之後一年半長期使用口服「特罗凯」標靶藥物。
2014年發現原發腫瘤變大,亦在肺內擴散,決定在原發腫瘤四周植入22顆放射性碘離子,希望利用碘離子緩慢釋放的放射線來控制原發腫瘤繼續發展,不過,這個植入是不可逆的,到今天仍沒有良好的辦法把他們從人體內取出來。
2014年冬天開始加入中醫治療,以病人怕冷等症狀為方向,主要使用射干麻黃湯、桔梗湯、小青龍湯、大建中湯、五苓散、當歸四逆湯等加減方。服用中藥的兩個月,病人情況穩定,除了服用化療藥物導致手腳指甲潰爛以外,可以正常生活。
2015年中,西醫複檢發現癌症持續發展,擴散到右肺,再度施行住院化療「培美曲塞(力必泰)」13個療程。2015年及2016年的冬天,再度加入中醫治療,各兩個月左右,延續2014年時的思維來使用中藥,病人覺得情況良好。
2017年初又加服用一個月的試驗性化療藥物「9291」,參加對照實驗比較,造成頭面及身體嚴重浮腫,再度加入中醫治療,五苓散、射干麻黃湯、大建中湯、四逆湯、桂枝瓜蔞薤白湯、黃連阿膠湯等加減,一週後水腫消退,體力進步,可以買菜做飯、走路三公里。
2017年3月出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象,有生命危險,急診發現心臟功能不全、胸腔大量積液,做穿插排水治療,效果不彰,改以中藥治療,以茯苓四逆湯為主,病人症狀緩解,可以平躺睡覺,體力仍差,之後使用茯苓四逆湯、澤漆湯、麻黃附子細辛湯、黃連阿膠湯等加減來調養,但病人覺得服用中西藥太久,心裡開始抗拒,不願多服用,中藥吃吃停停,期間亦停止服用化療藥物,但仍一直服用利尿劑、消心痛等西藥。
2017年7月,因情緒問題,再度出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象,西醫急救,之後中醫斷斷續續加強。
2017年10月又發生同樣情況,這次直接以中醫治療,一週左右情況恢復穩定,病人開始比較信任中醫治療,願意長期服用中藥,病情穩定,唯不能劇烈運動、容易受心情影響而出現胸悶,期間沒有服用化療藥物,但還是一直服用利尿劑、消心痛等西藥。
2018年6月,又再次因情緒問題,出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等症狀,西醫急診,住院十天,複檢發現肺癌情況穩定。這個時候,病人覺得西醫治療腫瘤及心臟衰竭效果不錯,中藥也服用了進一年,堅持不肯再服用中藥。
2018年9月,又發生急性心衰竭,西醫急診住院後,病人再度願意服用中藥,以十棗湯、五苓散、真武湯、茯苓四逆木通湯、澤漆湯等加減為主。然而,病人依然自行服用利尿劑、消心疼、倍它羅克、波立维、地高辛、硝酸甘油等多種西藥。病人家屬表示,病人心裡很害怕,非常擔心再度急性心衰竭,不敢不吃那些西藥。
2018年12月,同樣情況再度發生,病人因情緒問題,心臟劇痛、嚴重胸悶、四肢冰冷、頭胸大汗等急性心衰竭的現象都回來了,西醫急救住院,注射降血壓藥物,口服控制心律藥物,而中藥治療部分,如前幾次以茯苓四逆湯為主。然而,這次情況變得和以前不同了,即使大幅加重了生附子及茯苓的劑量,病症沒有好轉,只要控制心律的西藥時效一過,病人心律就馬上飆高,同時胸悶、四肢冰冷、大汗、全身燥熱等等,晚上每一個多小時就醒,醒來就全身大汗,一全身大汗,所有症狀又再度變嚴重,得不斷使用降血壓及控制心律的西藥來暫時緩解病人情況。
好了,洋洋灑灑寫了好幾段,才勉強說明個大概,上面陳述的是我去年十二月介入治療前的情況,中西醫治療都遇到了瓶頸,怎麼辦?接下來的發展,我們下次再討論。在這裡我想提出幾個問題,讓大家來思考、來討論,沒有標準答案,只有不斷的反覆思索與矛盾:
(1)西醫治療只知道對抗癌細胞與壓制症狀,也帶來了很多的副作用,然而,病人於2012年被認定為肺癌末期轉移腦瘤,在大量化療藥物的控制下,目前已經存活了六年多,實屬不易。那麼,我們如何判斷當初病人選擇西醫化療是正確還是錯誤的決定?
(2)臨床醫療是沒有辦法重複的,選了一條路後,永遠不會知道另一條路的結果,事後諸葛的批評是容易的,節骨眼上做決定卻需要十足的勇氣,也得承擔決定的後果。這對病人及家屬已經是件非常困難的事情了,當一位醫師面對素昧平生的重病病人時,替病人做的治療,以及反對病人去做的某些治療,每一個決定是何等的沈重?又如何知道五年十年後會不會後悔?
(3)病人一下子相信中醫治療,一下子抗拒中醫治療,又把西藥當成溺水時抓到的一根稻草,緊緊抓住不肯放手。我們應該當頭棒喝,打醒病人,然而,病人重病多年,身體及心靈受盡了各種折磨,已經不是個正常健康的靈魂了,我們還能苛求病人什麼?不苛求,又怎能打醒病人呢?
(4)從2017年7月以來,每次急性心衰竭都是因情緒問題而誘發,其中的前因後果是如何?病人四周的親朋好友,應該處處讓著病人、順著病人的情緒走,以免病人情緒失控?還是應該讓病人了解真實的世界,讓病人趁早能矯正自己的情緒,以免越陷越深?
(http://andylee.pro/wp/?p=5276)
硝化甘油副作用 在 葉峻榳醫師。慢性病&體重管理 Facebook 的最佳解答
感想:建構正確的用藥態度後,再來談藥局開放買 NTG,應該是比較恰當的選擇 ; 不然依一般民眾道聽途說的習慣,規劃不完善的政策,反而會變成加害者...
"如果認認真真想要做些甚麼去挽回更多心臟病猝死。要推的是更確實的全民CPR教育(而且是大家真的敢做的),更周延的救人者免責的法律環境,還有更多公共場合的AED設立。真的要解決問題是要做這些,不是在那邊把NTG捧得跟神一樣。"
(文長,因為真的很危險不得不嚴肅看待)
NTG,硝酸甘油舌下錠。
這顆藥丸這幾天因為資深歌手在台上心臟病發倒下,因此被人拿出來講,甚至有藥師公會發言人呼籲開放NTG舌下錠,「從需要經過醫師處方藥,改為民眾去藥局即可購買的指示用藥。」
>>>藥師籲開放舌下錠 醫師反對憂濫用-民視新聞
https://www.youtube.com/watch?v=V5ZvR_et11o
很多醫師和臨床藥師都提出了相反的警告,認為此舉非常危險。
有人說「啊~醫師一定是為了掌握自己的利益才不肯放手這個權力啦。」
這是個87分的陰謀論。有碰過這種藥的人就知道這藥其實沒幾個錢,用量又低。
大家會這樣急著跳出來呼籲,是因為此舉真的很危險。
為什麼危險,詳細其實很複雜,我挑重點講,
不想聽落落長的可以跳到下一段。
反 正 記 得 很 危 險 亂 吃 會 死 人 就 好 。
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<第一點>
這裡談到NTG的作用是針對擴張冠狀動脈,作為心絞痛(angina)或冠狀動脈阻塞導致的急性心肌梗塞(AMI)發生時的緊急措施,讓病患有多一點時間去醫院。
注意它只是在這兩種情況給你一點時間衝去醫院,
它不能解決問題。
<第二點>
請問「心臟有問題」,就通通都是「冠狀動脈」的問題嗎?
拜託,如果心臟科這麼簡單,為什麼Braunwald's Heart Disease要寫了兩千多頁。
請問你們那些長輩群組傳的什麼「心臟不舒服就要吃NTG」是在寫三小。
幹,不要造孽好不好。
這麼喜歡下地獄被拔舌頭,過來,掛號,我幫你。
莫名其妙。
<第三點>
好吧,就算你心臟問題真的是冠狀動脈阻塞的問題,NTG「有時候」並沒有幫助甚至可能有害。比方說右心梗塞切原本就低血容…(列舉不完)。
這些,是要靠先前醫師和各種儀器檢查才知道的。
哪些人適合準備NTG在身上那些人不適合,臨床情況百百種。
<第四點>
回到NTG本身,他是有副作用的藥物。
嚴重貧血、顱內壓昇高的人不能使用,有時會發生低血壓,和其他藥物和酒精交互作用可能加劇低血壓的情形。血壓低過頭,就是休克,休克會死人。真的可能會死人。
這些原廠藥物仿單上都有寫,各科醫師也都在大聲呼籲。
有興趣的自己看下面的延伸閱讀。
啊,還有一點,請問每一個胸痛(或是心臟的位置痛),通通都是心絞痛嗎?光是這個部位的疼痛我想每個醫生腦袋中都會瞬間開始思個幾十種疾病的可能性。
抱歉這就是我們醫師,我們就是要想這麼多。
------------------------從NTG回到現實面------------------------------
在談論「NTG要不要從處方藥變成指示用藥」這個問題之前,動動大腦好好想想台灣目前的狀況很難嗎。
提倡的人說「目前加拿大、紐西蘭、法國、澳大利亞、英國、新加坡、丹麥等7國,已將硝化甘油列為指示用藥」
.............請問這些國家的民眾用藥知識普遍水平如何?
跟台灣比起來如何。
我講得更白一點,台灣整體民眾的用藥習慣之糟糕,有在臨床第一線工作的都知道。
台灣人,特別是老一輩的超愛深愛無敵愛各種道聽塗說,街頭巷尾亂傳,長輩Line群組各種訛傳謠言。各種奇妙的長輩圖。
每天在那邊:
「早安,福氣,天冷吃點OO,有病治病沒病強身,認同請分享。」
幹,我最恨那些東西。和內容農場一樣,害死人都不用負責。
試問,從這幾天開始會有多少長輩Line群組在那邊各種瘋傳NTG的自行使用方式,
不要跟我說沒有。
因為他媽的 我 已 經 看 到 了。
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大家開始幻想各種胸悶、胸痛、喘不過氣、甚至四肢痠痛麻痺都是心臟的問題,
「先來吃一顆NTG試試看,不行再去找醫生啦。」這樣。
試問這會不會發生?
來,我們來假設這些言論擴散之後發生的幾個情況。
大貨車駕駛A先生,開車時自覺雙手突然感覺麻木,覺得是心臟問題含了一顆NTG,血管擴張後血壓驟降,人快速意識不清在高速公路上車禍。(假設他的正確診斷是C-spine HIVD)
主婦B太太自覺最近胸悶喘不過氣,google看到心絞痛可能伴隨胸悶,就自己拿來NTG來吃了三天,血壓太低在家中暈倒後腦撞擊腦出血。(假設診斷是hyperventilation syndrome)
這些都是在醫藥分業不健全下,民眾認知風氣不健全下,硬推NTG變成指示用藥得很可能結果。
發生,誰要負責。
民眾?藥局?還是醫生?
我就點到這邊為止了。
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總結一句不客氣的,你真的覺得台灣的醫師藥師以及醫療系統(healthcare delivery system),能夠坦的住「台灣人在這種濫用藥物文化下」開放NTG為指示用藥後,所造成的各種衝擊嗎?
我高度存疑,而且大概有87樓這麼高。
最後,如果認認真真想要做些甚麼去挽回更多心臟病猝死。
要推的是更確實的全民CPR教育(而且是大家真的敢做的),
更周延的救人者免責的法律環境,
還有更多公共場合的AED設立。
真的要解決問題是要做這些,不是在那邊把NTG捧得跟神一樣。
真是莫名其妙。
---------------延伸閱讀------------------------
郭金發猝逝後…長輩LINE群組流傳救命神丹 千萬別亂吃
http://www.setn.com/news.aspx?newsid=190280
副秘書長的嘮叨:硝化甘油舌下片轉指示用藥?你們真的把人命當兒戲!
goo.gl/y68ta2 (使用google縮網址服務)
台南副市長盼耐絞寧列指示藥?專家驚訝:絕對不可!
https://video.udn.com/news/576762
康健雜誌: 硝化甘油只能救急!誤用、濫用可能害了自己
https://m.commonhealth.com.tw/article/article.action…
NTG官方英文仿單 (2016版本)
http://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx…
中文仿單(版本較舊)
http://www.ktgh.com.tw/Public/tbDrug/201012281149427055.pdf
硝化甘油副作用 在 大業診所- 救心『硝化甘油,Nitroglycerin,簡稱NTG』 不是萬靈丹 的推薦與評價
需注意的是此藥有血壓快速下降、引起心搏過速等副作用,屬於處方用藥須經由醫師臨床評估才可以開立。此外胸悶、胸痛或頭暈的鑑別診斷很多,突然倒下喪失 ... ... <看更多>